O que é a abordagem facial na arcada completa sem enxerto?

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As opções de tratamento sem enxerto para a reabilitação de arcada completa têm se mostrado previsíveis e eficazes,^1–4 como alternativa a abordagens mais invasivas.^5,6 O suporte posterior tem sido resolvido com sucesso pela inclinação dos implantes posteriores,^7–13 pela instalação de implantes pterigoides¹⁴ ou pelo uso da ancoragem zigomática,^3,15–20 o que reduz ou elimina cantiléveres posteriores desfavoráveis.

A ancoragem anterior na maxila tem sido obtida, tradicionalmente, aproveitando o osso remanescente com um implante convencional instalado pelo caminho palatino²¹ ou com implantes zigomáticos.^14,15,19 Mais recentemente, os implantes transnasais, ainda em desenvolvimento, também passaram a ser explorados.^22,23 Em alguns cenários clínicos, porém, a reabilitação de arcada completa se associa a desvantagens protéticas importantes.^24,25

Como a reabsorção da maxila na região anterior avança de anterior para posterior,²⁶ é comum encontrar uma relação intermaxilar de Classe III ou de pseudo-Classe III.^27,28 Isso tende a gerar um cantiléver anterior, que pode vir acompanhado de uma prótese mais volumosa, com os orifícios de acesso aos parafusos posicionados muito para trás em relação aos dentes da prótese. Esse posicionamento desfavorável pode prejudicar a fala, dificultar a higiene e comprometer a biomecânica.^24,25,29

Tratar os efeitos do envelhecimento facial também é essencial para alcançar resultados terapêuticos completos em pacientes desdentados. Há uma variedade de técnicas, materiais e soluções complementares descritas, que podem ser usadas de forma estratégica para otimizar os resultados do tratamento.^30–40 Este relato clínico descreve uma nova abordagem cirúrgica voltada a um resultado protético ideal em situações complexas e, em segundo plano, à melhora da estética facial por meio de um tratamento complementar.

Uma paciente de 78 anos, em uso de levotiroxina e losartana, apresentou-se com a maxila atrófica. A arcada inferior tinha os dentes anteriores em bom estado e próteses sobre implantes do primeiro pré-molar ao primeiro molar esquerdos e do canino ao primeiro molar direitos. Uma prótese total superior bem adaptada, com o plano oclusal bem alinhado, garantia uma oclusão estável e serviu de referência para o planejamento do tratamento (Fig. 1). O planejamento reverso foi feito em um programa de computador (BlueSkyPlan; BlueSkyBio, LLC), com a prótese digitalizada como referência protética. Dois implantes de 3,8×8 mm, de conexão cônica cone Morse (EpikutCM; SIN Implant System), foram simulados na região anterior pelo caminho palatino. A avaliação, porém, mostrou que a emergência do parafuso protético ficaria longe demais do eixo dos dentes anteriores (Fig. 2). Para otimizar o resultado protético, os implantes anteriores foram simulados em posição transpalatina, com a cabeça do implante emergindo pela face. Isso melhorou a ancoragem óssea e permitiu um implante mais longo (3,8×11,5 mm). Um minipilar angulado de 30 graus melhorou o perfil de emergência do parafuso protético (Fig. 3). Dois implantes zigomáticos foram simulados para o suporte posterior.

Para avaliar o efeito de eliminar a flange numa prótese fixa dentogengival, foi feita uma prótese de prova diagnóstica, com a flange removida digitalmente na hemiarcada esquerda e impressa em 3D em resina biocompatível (PriZma 3D Bio Prov; Makertechlabs). A avaliação mostrou menor exposição dos dentes e uma depressão na região labial esquerda. A discussão pré-operatória confirmou a necessidade de próteses paranasais bilaterais.

Sob anestesia geral, um guia cirúrgico de apoio mucoso foi usado para a demarcação inicial dos locais das osteotomias, sem retalho. Em seguida, foi feita uma incisão supracrestal ao longo do rebordo maxilar, complementada por 2 incisões verticais sobre o pilar zigomático.

Na região anterior, a incisão foi feita por palatino das perfurações iniciais dos implantes. Foi descolado um retalho mucoperiosteal de espessura total, seguido das osteotomias para a instalação de 4 implantes: 2 implantes anteriores e 2 implantes zigomáticos posteriores de 4,0×40 mm (ZygomaticPlus; SIN Implant System) (Fig. 4,5).

Todos os implantes alcançaram torque de inserção em torno de 45 Ncm. Pilares angulados de 45 graus (Indexed 45-Angled Multi-Unit Abutment; SIN Implant System) foram instalados nos implantes zigomáticos, e pilares angulados de 30 graus (Indexed 30-Angled Multi-Unit Abutment; SIN Implant System), nos implantes anteriores. Como planejado, 2 próteses paranasais foram confeccionadas durante a cirurgia com cimento cirúrgico de polimetilmetacrilato (PMMA) (C-MAXX; Cimtech), seguindo um protocolo já publicado,³⁸ e fixadas com 2 parafusos de titânio de cada lado, na região paranasal (Fig. 6). Para aumentar o volume do rebordo anterior e melhorar o suporte do lábio, foram aplicados 0,5 g de hidroxiapatita (Osteogen; Intra-Lock).

O retalho foi fechado com fio de poliglactina 910 4-0 (Vicryl; Ethicon) (Fig. 7). Foram feitas as moldagens, e uma prótese total de resina acrílica com infraestrutura metálica foi instalada 3 dias depois da cirurgia.

A recuperação transcorreu sem intercorrências. Aos 3,5 meses, todos os implantes estavam osseointegrados, com tecidos moles saudáveis (Fig. 8). A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) confirmou o posicionamento preciso dos implantes zigomáticos bilaterais dentro do osso zigomático e a emergência sagital e facial adequada dos implantes anteriores. As próteses bilaterais de PMMA se estenderam até os limites do nervo infraorbitário (Fig. 9), para melhorar a estética facial (Fig. 10), e a prótese definitiva mostrou distribuição ideal dos implantes, desenho adequado do cantiléver e boa distância entre dente e parafuso (Fig. 11).

As figuras 1 e 4 a 11 são fotos clínicas e tomografias da paciente; estão no manuscrito aceito (PDF).

O caminho palatino, uma técnica sem enxerto consagrada para a instalação de implantes anteriores dentro do conceito All-on-4, aproveita o osso remanescente para a ancoragem.^11,13 Em casos como este, porém, pode levar a um cantiléver anterior excessivo, a próteses volumosas e a canais de acesso aos parafusos anteriores posicionados muito para trás, o que pode comprometer a fala, a higiene e a estabilidade biomecânica.^24,25,29 Além disso, essa abordagem não resolve bem os desafios ligados ao suporte do lábio e à correção das deficiências da região paranasal.³²

A combinação da osteotomia Le Fort I com enxerto ósseo do ilíaco melhora de forma eficaz a estética facial e o resultado protético em maxilas atróficas, mas exige enxertos extensos.^5,6 A osteotomia Le Fort I com implantes zigomáticos é uma alternativa menos dependente de enxerto, mas é muito invasiva e complexa.⁴¹

Técnicas menos invasivas, como o uso de xenoenxerto particulado com membranas de colágeno¹⁹ ou de um retalho pediculado de gordura (bola de Bichat),⁴² foram propostas para melhorar o suporte sagital do lábio superior. Essas intervenções podem melhorar o suporte do lábio, mas não resolvem bem o problema do cantiléver anterior ligado à posição palatina do implante nem o resultado protético.^24,25 Da mesma forma, os desafios persistem com os implantes transnasais e com a ancoragem zigomática.

A abordagem facial, como descrita neste relato clínico, apresenta algumas vantagens potenciais. Com os implantes numa posição mais horizontal ou inclinada, e a cabeça do implante emergindo pela face do rebordo residual, o comprimento do cantiléver anterior fica menor, o que leva a um resultado protético mais favorável. A técnica permite usar implantes mais longos e, com isso, aumenta a ancoragem óssea. Os pilares angulados permitem um ajuste preciso e um posicionamento ideal em relação à prótese definitiva. Nesta paciente, um pilar de 30 graus deu a correção adequada.

Apesar de pouco convencional, a abordagem segue os mesmos princípios biomecânicos da implantodontia. Técnicas críticas, como a instalação de implantes inclinados nas regiões posteriores, sujeitas a forças oclusais altas,⁴³ e a extensão de alguns implantes para fora do envelope ósseo, como os implantes inclinados transsinusais ou os zigomáticos extramaxilares, fogem das abordagens intraósseas convencionais. Ainda assim, respeitam os princípios da osseointegração e mostram alta taxa de sucesso.^3,10,12 O conceito All-on-4 mostra alta taxa de sucesso mesmo quando o torque de inserção do implante é baixo.¹¹

Na abordagem facial, a biomecânica é comparável à dos implantes inclinados para distal, que têm bom respaldo na literatura.^7–10 O implante, porém, fica inteiramente dentro do envelope ósseo e inclinado para a face, numa região sujeita a forças oclusais relativamente menores que a região dos molares.⁴³ Ao contrário da técnica zigomática exteriorizada,³ em que as roscas do implante ficam expostas na região vestibular, nesta nova abordagem nenhuma rosca fica exposta.

Por outro lado, a abordagem facial tem limitações. A principal é a emergência da cabeça do implante e do pilar pela face, numa área sem mucosa queratinizada. Embora a mucosa queratinizada seja recomendada de modo geral,⁴⁴ manter uma higiene oral excelente, como neste caso, pode ajudar a evitar complicações nos tecidos moles. Ainda assim, o enxerto de tecido mole pode ser considerado em casos futuros.

O envelhecimento facial envolve uma rotação da maxila no sentido horário, o que exige considerar as mudanças do esqueleto para um tratamento eficaz. Na prótese total superior, a flange vestibular é decisiva para o suporte do lábio e para a estética. Nos casos de atrofia maxilar severa, porém, a flange tradicional muitas vezes não consegue restaurar o contorno do terço médio da face, sobretudo na região paranasal.^3–33

As próteses paranasais corrigem essas deficiências ao dar suporte aos tecidos nasolabiais e labiais, o que melhora a estética e a satisfação do paciente. Vários materiais podem ser usados,^34–37,40 mas o polimetilmetacrilato (PMMA) foi escolhido por poder ser moldado durante a cirurgia e pela segurança comprovada no esqueleto craniofacial.³⁹

Este caso clínico mostra a possibilidade de uma abordagem facial para a instalação dos implantes anteriores em reabilitações de arcada completa sem enxerto, diante dos desafios da atrofia maxilar severa. Ao inclinar o implante no sentido sagital para emergir pela face do rebordo maxilar, essa abordagem melhorou a ancoragem óssea, reduziu o cantiléver anterior e melhorou o resultado protético. As próteses paranasais melhoraram o suporte e a estética do terço médio da face. São necessárias mais pesquisas para validar a eficácia da abordagem facial a longo prazo e refinar as diretrizes.

A paciente deu consentimento informado por escrito para a publicação deste relato de caso e das imagens que o acompanham.