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fernando giovanella implante zigomatico.

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Iniciando em Implantes Zigomáticos - PARTE II

Neste post vamos iniciar quebrando mitos e paradigmas em relação aos implantes zigomáticos. É necessário desconstruir a visão "default" da maioria dos profissionais em relação ao tema implantes zigomáticos.

A maioria dos implantodontistas não conhecem quase nada de implante zigomático, nunca utilizaram implante zigomático, mas apesar disso, sempre possuem na ponta da língua um discurso pronto para opinar com propriedade sobre essa técnica.

Mas por que isso acontece? a resposta é muito simples. Existe um pensamento preconcebido padrão, um conjunto de presunções que é disseminado na imensa maioria dos cursos de especialização, especialmente no Brasil, onde é feito uma lavagem cerebral nos estudantes e quase todos terminam seus cursos de especialização em implantes com uma visão negativa dos implantes zigomáticos. São pensamentos quase que ideológicos de que implante zigomático sempre irá apresentar os seguintes problemas e limitações. 1) Técnica de Brånemark. Sempre que se pensa em implante zigomático, o pensamento dogmático invariavelmente pensa nessa técnica cirúrgica para implante zigomático. Não estou dizendo que é uma técnica boa ou ruim (entenderemos tudo em detalhes mais adiante). Essa foi a técnica originalmente descrita quando os implantes zigomáticos foram disseminados ao mundo pelo prof. Brånemark a qual propunha abordagem transsinusal do implante zigomático, com grandes antrostomia e isso dificultava a executarão cirúrgica e existia potenciais complicações técnicas. Muita coisa mudou desde então. 2) Implante zigomático causa sinusite “Não trabalho com implante zigomático porque implantes zigomáticos invariavelmente levam os pacientes a desenvolverem sinusite”. É preciso entender até que ponto isso é verdade e o que devemos fazer para evitar esse tipo de complicação. Você vai entender por que isso pode ser totalmente evitável na imensa maioria dos casos nesse post específico, onde falamos sobre a relação entre implantes zigomáticos e sinusite. 3) Emergência palatina do parafuso da prótese Como a técnica original de Brånemark propunha uma abordagem transsinusal do implante zigomático, devendo o implante permanecer totalmente no interior do seio maxilar, o parafuso tinha forte tendência a ter uma posição desfavorável proteticamente, ficando posicionado mais na região do palato. Vamos ver que isso raramente acontece na atualidade, muito pelo contrário, na maioria das vezes o parafuso protético sai até mesmo na oclusal dos dentes.

cirurgia implante zigomático
Relação favorável da cabeça do implante zigomático com o rebordo alveolar

4) Risco de lesar o globo ocular Entende que, na região do osso do rebordo alveolar, você pode errar o posicionamento do implante e você não irá gerar prejuízos graves ao paciente. Na pior das hipóteses você vai colocar o implante dentro do seio maxilar e não irá gerar nenhum dano irreversível ao paciente. Porém um implante invadindo a cavidade orbitária pode gerar graves consequências ao globo ocular. Na verdade, esse medo da órbita não é uma coisa ruim. Eu tenho medo do cirurgião que não tem medo! O implante zigomático não é para o cirurgião corajoso, mas sim para o cirurgião prudente. Mas esse risco de lesar o globo ocular de fato existe? Podemos dizer que temos aqui o que chamamos de um meia verdade. Se você começar a realizar implante zigomático sem um conhecimento adequado, existe essa possibilidade sim, inclusive isso já foi relatado na literatura(1). Porém, se você conseguir planejar adequadamente, entender a anatomia individualizada de cada caso como iremos ver ao longo de outros posts , posso te garantir que a possibilidade de você violar a cavidade orbitaria é próximo de zero.

5) Somente para implante em extremo de idade Por que um paciente de 80 anos pode receber implante zigomático e um paciente de 55 não? Qual é o embasamento lógico por trás dessa afirmação? Implante zigomático só funciona a curto prazo? Não é o que temos vista na prática e na literatura(2). Vamos ver casos, nos próximos posts, de pacientes que fizeram enxerto uma, duas, três vezes e iriam para 4a cirurgia de enxerto ósseo até que descobriram a possibilidade de implante zigomático e foram reabilitadas com carga imediata com sucesso.


Então vem a pergunta: por que já não fazer o implante zigomático de imediato e resolver logo o problema do paciente? Não estou dizendo que o implante zigomático é algo mágico e desprovido de potenciais complicações, mas sim a importância de abrir o leque de opções de tratamento de maxilar atrófica ao paciente e discutir TODAS as alternativas de tratamento, inclusive implante zigomático. O paciente precisa entender que todas as técnicas possuem possibilidade de problemas, assim como a dentadura solta também tem, mas talvez a possibilidade de carga imediata e apenas 1 cirurgia ao invés de 3 é algo que agrada mais o paciente.


Quando você dominar todas as técnicas e você ter todas confiança também no implante zigomático você irá entender que a imensa maioria dos pacientes vai acabar optando pelo implante zigomático e isso não só irá te diferenciar quanto a resolubilidade dos seus casos mas também no seu posicionamento de mercado como um profissional diferenciado. 6) A ancoragem no osso zigomático é pequena Existem algumas colegas que acreditam que apesar do implante zigomático ser um implante longo, a sua biomecânica é de um implante curto pois o implante tem por volta de 47mm, mas a espessura do osso na região do corpo do zigoma é de apenas 5mm. Bullshit! Posso dizer que esse é um dos principais erros básicos do entendimento do implante zigomático e sua relação com o corpo do zigoma.


O problema é que muitos cirurgiões simplesmente transmitem os conhecimentos aplicados aos implantes convencionais também ao implante zigomático, o que é um erro.

Vamos imaginar o seguinte: você vai fazer um implante convencional na região do dente 46. Quando avaliamos a tomografia desta região, identificamos que temos 6,5mm de altura e 5mm de largura.


Você então pode optar por instalar um implante com 5mm de altura e 3,75mm de largura. Uma vez este implante perfeitamente instalado, teremos uma inserção óssea de 5mm no interior do osso da mandíbula.

Vamos agora avaliar tomograficamente o corpo do zigoma. No corte tomográfico coronal, visualizamos que a espessura do osso zigomático é 5mm.

espessura osso zigomático
Espessura corpo do zigoma

Então o cirurgião simplesmente transfere a mesma forma de raciocínio para o implante zigomático, isto é, teremos 5mm de inserção no osso.


Porém essa premissa não se aplica ao implante zigomático!


implante zigomático
O implante zigomático não se insere no zigoma dessa forma

Você vai entender ao longo deste livro, que a posição do implante na maxila em relação ao corpo do zigoma será de anterior para posterior, ou seja ele vai transfixar o corpo do zigoma, de anterior para posterior e de cima para baixo.


Essa inserção será muito maior do que a simples espessura do osso zigomático e tende e gerar altos torques, o que permite a carga imediata.


Esses nuances serão visivelmente explicados e vamos aprender a avaliar até mesmo essa quantidade de inserção óssea antes mesmo da cirurgia, conforme veremos nos próximos capítulos.


Diante dessas premissas pré-concebidas o implante zigomático passou a ser considerada uma técnica altamente controversa, porém impossível de ser ignorada. O que podemos garantir é que a técnica evoluiu de maneira substancial, não só na forma como é feita, mas, principalmente na forma aprender e ensinar, como iremos propor ao longo deste livro.


A melhor estética dentária e gengival para pacientes com maxila atrófica


Um grande questionamento por parte de alguns pacientes é: Dr, eu gostaria de ter meus implantes com coroas individualizadas, isso é possível?


A resposta que dou é sempre: não!


Em maxilas atróficas a magnitude da perda óssea de vestibular para palatino faz com que, na imensa maioria das vezes, passamos a ter uma grande discrepância entre a posição sagital do rebordo residual em relação onde os dentes devem ser posicionados em relação a face do paciente. Mas com o enxerto ósseo não conseguimos corrigir essa discrepância? Conseguimos diminuir isso com enxertos em bloco, porém, o calcanhar de Aquiles desse tipo de situação não é apenas o restabelecimento do tecido ósseo, mas sim a estética gengival em tordo desses implantes.


Por mais que se faça um volumoso enxerto ósseo, se associe enxertos gengivais, se condicione o tecido mole com provisórios previamente a instalação das coroas, o resultado disso são papilas modestas. Em alguns casos o resultado pode ser aceitável a curto prazo, porém, qual é a estabilidade estética desse tipo detratamento?



Talvez a única indicação para tais procedimentos seria em pacientes com grandes volumes ósseo, relação maxilo-mandibular favorável e principalmente: linha do sorriso baixa. Todos nós dentistas sabemos que na prática, existe uma tendência da gengiva natural em torno dos dentes naturais a terem algum grau de recessão ao longo da vida.


Porém, em torno das raízes naturais podemos enxertar conjuntivo e teremos excelentes resultados. Mas já em torno dos implantes, a solução não tem a mesma previsibilidade. A tendência dos implantes instalados no osso enxertado, ao longo prazo, é a perda óssea e gengival e a formação dos blackspaces.


A perda óssea ao redor dos implantes em osso enxertadao a longo prazo é algo por volta de 2,4mm39. Isso não é algo preocupante em se tratando da estabilidade da osseointegração, porém perda óssea dessa magnitude em região de crista óssea peri-implantar de implantes individualizados certamente irá colapsar a estabilidade dos tecidos moles suprajacentes. Na tentativa de solucionar esses problemas, temos que reanatomizar as coroas, deixando-as mais quadradas e desfigurando completamente a anatomia dentária e a estética rosa e branca.


Por outro lado, você pode partir para uma outra abordagem completamente diferente. Você pode nivelar essa crista óssea residual e instalar os implantes através de uma abordagem diferente e que certamente é um dos pilares da técnica All-on-4 que é o approach palatino (vamos aprender mais sobre isso no capítulo sobre técnica All-on-4). A grande vantagem é que, além de não precisar de enxerto ósseo, toda a compensação da falta de osso e a integridade dos tecidos moles irá ser restabelecida com total previsibilidade com a prótese dentogengival.


Por mais que tenhamos perda ósseo e gengival em torno dos implantes a longo prazo, essa região estará escondida lá na região de fundo de vestíbulo bucal e jamais será visível durante o sorriso. Daí a importância de avaliar a linha do sorriso do paciente sorrindo sem a prótese. É através deste dado clínico que vamos quantificar o quanto de osso precisa ser nivelado.


Enfim, optando por prótese dentogengival o paciente terá uma prótese altamente estética, podendo avaliar o resultado estético antes mesmo da finalização através das provas do enceramento e temos totalcontrole de tudo, além do resultado estético ser totalmente estável ao longo do tempo.


Por mais que você possa ter vistos em congressos alguns professores mostrando casos de maxila atrófica tratados com enxertos ósseos, gengivais e implantes individualizados e relativamente estáveis esteticamente, faça os seguintes questionamentos:


Quanto tempo isso tem de acompanhamento? Dificilmente você verá casos com 15 anos de acompanhamento estáveis esteticamente. Se atente para linha de sorriso. Geralmente só mostram casos com linha do sorriso baixa. Qual era a magnitude da reabsorção? Geralmente não apresentavam grandes reabsorções e a relação maxila-mandibular era favorável.


E por fim, saiba que você pode ter resultáveis imprevisíveis. Não tem como garantir resultado estético aos pacientes. Porém quando trabalhamos com próteses dento-gengivais temos total controle de cada mm dos tamanhos dos dentes, posição dos dentes e o principal: podemos esculpir cada mm das papilas gengivais e temos 100% de certeza que “recessões gengivais” jamais serão aparentes no sorriso.



Então saiba que, salvo em raríssimas exceções, a regra é: Em se tratando de maxila atrófica a estética gengival é feita no laboratório de prótese!


A nova visão dos implantes zigomáticos


Até agora falamos de duas possibilidades: enxerto ósseo ou implante zigomático. Mas existe uma área transitória entre essas duas opções e esses é um dos pilares do conceito ZIGOMA 2.0. Entender o conceito All-on-4.


Com o advento dos trabalhos científicos dando fortes evidências da previsibilidade dos implantes convencionais inclinados - All-on-4 Standard4-30 - muitos dos casos que no passado eram reabilitados com implante zigomático agora passam a serem reabilitados com implantes convencionais inclinados. Em nossa prática, aproximadamente 70% dos casos de maxila, reabilitamos com carga imediata com All-on-4 Standard, isto é, sem enxerto ósseo e sem implante zigomático.


Por isso que vemos que, com a experiência, passamos a reabilitar maxilas atróficas sem enxerto com cada vez menos implantes zigomáticos. É lamentável vermos nos dias de hoje muitos cirurgiões gamificando a quantidade de implantes zigomáticos instalados para enaltecimento do próprio ego. Quando avaliamos os casos, fica nítido que muitas vezes o implante zigomático não tinha a mínima necessidade.


Eu fiz muitos casos de implante zigomático que hoje eu não faria. No caso abaixo por exemplo. Foi instalado 4 implantes na região anterior e mais 2 implantes zigomáticos na região posterior. Hoje, certamente eu iria inclinar os dois implantes distais e resolver o caso sem implante zigomático.



Implantes Zigomáticos em caso onde não precisava

Quanto mais você entender de maxila atrófica menos implante zigomático você vai fazer.

Quanto mais você entender de maxila atrófica, mais caso você irá reabilitar sem enxerto ósseo e SEM implante zigomático! Por isso destinaremos um capítulo inteiro do livro somente ao conceito All-on-4, a base do conceito ZIGOMA 2.0.


Com isso as indicações de implante zigomático caem de sobremaneira. Teremos uma visão extremamente crítica de quando indicarmos um implante zigomático e quando o fizer, será feita com extrema propriedade e segurança.



Referências


1 Cikatricis, P., Salvi, S. M. & Burke, J. P. Iatrogenic lateral rectus transection secondary to dental implantation surgery. Orbit 27, 305-307, doi:10.1080/01676830802221961 (2008).

2 Tuminelli, F. J., Walter, L. R., Neugarten, J. & Bedrossian, E. Immediate loading of zygomatic implants: A systematic review of implant survival, prosthesis survival and potential complications. Eur J Oral Implantol10 Suppl 1, 79-87 (2017).

3 Nystrom, E., Nilson, H., Gunne, J. & Lundgren, S. A 9-14 year follow-up of onlay bone grafting in the atrophic maxilla. Int J Oral Maxillofac Surg 38, 111-116, doi:10.1016/j.ijom.2008.10.008 (2009).

4 Abdou, E. M., Elgamal, M., Mohammed Askar, O. & Youssef Al-Tonbary, G. Patient satisfaction and oral health-related quality of life (OHRQoL) of conventional denture, fixed prosthesis and milled bar overdenture for All-on-4 implant rehabilitation. A crossover study. Clin Oral Implants Res 30, 1107-1117, doi:10.1111/clr.13524 (2019).

5 Babbush, C. A., Kanawati, A., Kotsakis, G. A. & Hinrichs, J. E. Patient-related and financial outcomes analysis of conventional full-arch rehabilitation versus the All-on-4 concept: a cohort study. Implant Dent 23, 218-224, doi:10.1097/ID.0000000000000034 (2014).

6 Branemark, P. I., Svensson, B. & van Steenberghe, D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Branemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res 6, 227-231, doi:10.1034/j.1600-0501.1995.060405.x (1995).

7 Brignardello-Petersen, R. High proportion of implant and prostheses survive after 5 years in patients treated with the All-on-4 strategy in the maxilla. J Am Dent Assoc 149, e38, doi:10.1016/j.adaj.2017.10.021 (2018).

8 Chan, M. H. & Holmes, C. Contemporary "All-on-4" concept. Dent Clin North Am 59, 421-470, doi:10.1016/j.cden.2014.12.001 (2015).

9 Cucchi, A. et al. Evaluation of Crestal Bone Loss Around Straight and Tilted Implants in Patients Rehabilitated by Immediate-Loaded Full-Arch All-on-4 or All-on-6: A Prospective Study. J Oral Implantol 45, 434-443, doi:10.1563/aaid-joi-D-18-00152 (2019).

10 Grandi, T., Guazzi, P., Samarani, R. & Grandi, G. Immediate loading of four (all-on-4) post-extractive implants supporting mandibular cross-arch fixed prostheses: 18-month follow-up from a multicentre prospective cohort study. Eur J Oral Implantol 5, 277-285 (2012).

11 Ho, C. C. & Jovanovic, S. A. The "All-on-4" concept for implant rehabilitation of an edentulous jaw. Compend Contin Educ Dent 35, 255-259; quiz 260 (2014).

12 Li, S., Di, P., Zhang, Y. & Lin, Y. Immediate implant and rehabilitation based on All-on-4 concept in patients with generalized aggressive periodontitis: A medium-term prospective study. Clin Implant Dent Relat Res 19, 559-571, doi:10.1111/cid.12483 (2017).

13 Lofaj, F., Kucera, J., Nemeth, D. & Mincik, J. Optimization of Tilted Implant Geometry for Stress Reduction in All-on-4 Treatment Concept: Finite Element Analysis Study. Int J Oral Maxillofac Implants 33, 1287-1295, doi:10.11607/jomi.6371 (2018).

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15 Lopes, A., Malo, P., de Araujo Nobre, M., Sanchez-Fernandez, E. & Gravito, I. The NobelGuide((R)) All-on-4((R)) Treatment Concept for Rehabilitation of Edentulous Jaws: A Retrospective Report on the 7-Years Clinical and 5-Years Radiographic Outcomes. Clin Implant Dent Relat Res 19, 233-244, doi:10.1111/cid.12456 (2017).

16 Malo, P., de Araujo Nobre, M., Lopes, A., Ferro, A. & Botto, J. The All-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: A longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 21, 565-577, doi:10.1111/cid.12769 (2019).

17 Malo, P., de Araujo Nobre, M., Lopes, A., Ferro, A. & Gravito, I. All-on-4(R) Treatment Concept for the Rehabilitation of the Completely Edentulous Mandible: A 7-Year Clinical and 5-Year Radiographic Retrospective Case Series with Risk Assessment for Implant Failure and Marginal Bone Level. Clin Implant Dent Relat Res 17 Suppl 2, e531-541, doi:10.1111/cid.12282 (2015).

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19 Malo, P., de Araujo Nobre, M., Lopes, A., Francischone, C. & Rigolizzo, M. "All-on-4" immediate-function concept for completely edentulous maxillae: a clinical report on the medium (3 years) and long-term (5 years) outcomes. Clin Implant Dent Relat Res 14 Suppl 1, e139-150, doi:10.1111/j.1708-8208.2011.00395.x (2012).

20 Malo, P., de Araujo Nobre, M., Lopes, A., Moss, S. M. & Molina, G. J. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. J Am Dent Assoc 142, 310-320, doi:10.14219/jada.archive.2011.0170 (2011).

21 Malo, P., de Araujo Nobre, M. A., Lopes, A. V. & Rodrigues, R. Immediate loading short implants inserted on low bone quantity for the rehabilitation of the edentulous maxilla using an All-on-4 design. J Oral Rehabil 42, 615-623, doi:10.1111/joor.12291 (2015).

22 Malo, P., Lopes, A., de Araujo Nobre, M. & Ferro, A. Immediate function dental implants inserted with less than 30N.cm of torque in full-arch maxillary rehabilitations using the All-on-4 concept: retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 47, 1079-1085, doi:10.1016/j.ijom.2018.04.008 (2018).

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24 Malo, P., Rangert, B. & Nobre, M. All-on-4 immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 7 Suppl 1, S88-94, doi:10.1111/j.1708-8208.2005.tb00080.x (2005).

25 Malo, P. S., de Araujo Nobre, M. A., Ferro, A. S. & Parreira, G. G. Five-year outcome of a retrospective cohort study comparing smokers vs. nonsmokers with full-arch mandibular implant-supported rehabilitation using the All-on-4 concept. J Oral Sci 60, 177-186, doi:10.2334/josnusd.16-0890 (2018).

26 Najafi, H., Siadat, H., Akbari, S. & Rokn, A. Effects of Immediate and Delayed Loading on the Outcomes of All-on-4 Treatment: A Prospective Study. J Dent (Tehran) 13, 415-422 (2016).

27 Tallarico, M. et al. An up to 7-Year Retrospective Analysis of Biologic and Technical Complication With the All-on-4 Concept. J Oral Implantol 42, 265-271, doi:10.1563/aaid-joi-D-15-00098 (2016).

28 Hopp, M., de Araujo Nobre, M. & Malo, P. Comparison of marginal bone loss and implant success between axial and tilted implants in maxillary All-on-4 treatment concept rehabilitations after 5 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 19, 849-859, doi:10.1111/cid.12526 (2017).

29 Liu, T., Mu, Z., Yu, T., Wang, C. & Huang, Y. Biomechanical comparison of implant inclinations and load times with the all-on-4 treatment concept: a three-dimensional finite element analysis. Comput Methods Biomech Biomed Engin 22, 585-594, doi:10.1080/10255842.2019.1572120 (2019).

30 Sannino, G. All-on-4 concept: a 3-dimensional finite element analysis. J Oral Implantol 41, 163-171, doi:10.1563/AAID-JOI-D-12-00312 (2015).



Dr. Fernando Giovanella

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxila-Facial

Mestre em Implantodontia

CRO/SC 8237

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