fernando giovanella implante zigomatico.

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Iniciando em Implantes Zigomáticos - PARTE II

Neste post vamos iniciar quebrando mitos e paradigmas em relação aos implantes zigomáticos. É necessário desconstruir a visão "default" da maioria dos profissionais em relação ao tema implantes zigomáticos.

A maioria dos implantodontistas não conhecem quase nada de implante zigomático, nunca utilizaram implante zigomático, mas apesar disso, sempre possuem na ponta da língua um discurso pronto para opinar com propriedade sobre essa técnica.

Mas por que isso acontece? a resposta é muito simples. Existe um pensamento preconcebido padrão, um conjunto de presunções que é disseminado na imensa maioria dos cursos de especialização, especialmente no Brasil, onde é feito uma lavagem cerebral nos estudantes e quase todos terminam seus cursos de especialização em implantes com uma visão negativa dos implantes zigomáticos. São pensamentos quase que ideológicos de que implante zigomático sempre irá apresentar os seguintes problemas e limitações. 1) Técnica de Brånemark. Sempre que se pensa em implante zigomático, o pensamento dogmático invariavelmente pensa nessa técnica cirúrgica para implante zigomático. Não estou dizendo que é uma técnica boa ou ruim (entenderemos tudo em detalhes mais adiante). Essa foi a técnica originalmente descrita quando os implantes zigomáticos foram disseminados ao mundo pelo prof. Brånemark a qual propunha abordagem transsinusal do implante zigomático, com grandes antrostomia e isso dificultava a executarão cirúrgica e existia potenciais complicações técnicas. Muita coisa mudou desde então. 2) Implante zigomático causa sinusite “Não trabalho com implante zigomático porque implantes zigomáticos invariavelmente levam os pacientes a desenvolverem sinusite”. É preciso entender até que ponto isso é verdade e o que devemos fazer para evitar esse tipo de complicação. Você vai entender por que isso pode ser totalmente evitável na imensa maioria dos casos nesse post específico, onde falamos sobre a relação entre implantes zigomáticos e sinusite. 3) Emergência palatina do parafuso da prótese Como a técnica original de Brånemark propunha uma abordagem transsinusal do implante zigomático, devendo o implante permanecer totalmente no interior do seio maxilar, o parafuso tinha forte tendência a ter uma posição desfavorável proteticamente, ficando posicionado mais na região do palato. Vamos ver que isso raramente acontece na atualidade, muito pelo contrário, na maioria das vezes o parafuso protético sai até mesmo na oclusal dos dentes.

cirurgia implante zigomático
Relação favorável da cabeça do implante zigomático com o rebordo alveolar

4) Risco de lesar o globo ocular Entende que, na região do osso do rebordo alveolar, você pode errar o posicionamento do implante e você não irá gerar prejuízos graves ao paciente. Na pior das hipóteses você vai colocar o implante dentro do seio maxilar e não irá gerar nenhum dano irreversível ao paciente. Porém um implante invadindo a cavidade orbitária pode gerar graves consequências ao globo ocular. Na verdade, esse medo da órbita não é uma coisa ruim. Eu tenho medo do cirurgião que não tem medo! O implante zigomático não é para o cirurgião corajoso, mas sim para o cirurgião prudente. Mas esse risco de lesar o globo ocular de fato existe? Podemos dizer que temos aqui o que chamamos de um meia verdade. Se você começar a realizar implante zigomático sem um conhecimento adequado, existe essa possibilidade sim, inclusive isso já foi relatado na literatura(1). Porém, se você conseguir planejar adequadamente, entender a anatomia individualizada de cada caso como iremos ver ao longo de outros posts , posso te garantir que a possibilidade de você violar a cavidade orbitaria é próximo de zero.

5) Somente para implante em extremo de idade Por que um paciente de 80 anos pode receber implante zigomático e um paciente de 55 não? Qual é o embasamento lógico por trás dessa afirmação? Implante zigomático só funciona a curto prazo? Não é o que temos vista na prática e na literatura(2). Vamos ver casos, nos próximos posts, de pacientes que fizeram enxerto uma, duas, três vezes e iriam para 4a cirurgia de enxerto ósseo até que descobriram a possibilidade de implante zigomático e foram reabilitadas com carga imediata com sucesso.


Então vem a pergunta: por que já não fazer o implante zigomático de imediato e resolver logo o problema do paciente? Não estou dizendo que o implante zigomático é algo mágico e desprovido de potenciais complicações, mas sim a importância de abrir o leque de opções de tratamento de maxilar atrófica ao paciente e discutir TODAS as alternativas de tratamento, inclusive implante zigomático. O paciente precisa entender que todas as técnicas possuem possibilidade de problemas, assim como a dentadura solta também tem, mas talvez a possibilidade de carga imediata e apenas 1 cirurgia ao invés de 3 é algo que agrada mais o paciente.


Quando você dominar todas as técnicas e você ter todas confiança também no implante zigomático você irá entender que a imensa maioria dos pacientes vai acabar optando pelo implante zigomático e isso não só irá te diferenciar quanto a resolubilidade dos seus casos mas também no seu posicionamento de mercado como um profissional diferenciado. 6) A ancoragem no osso zigomático é pequena Existem algumas colegas que acreditam que apesar do implante zigomático ser um implante longo, a sua biomecânica é de um implante curto pois o implante tem por volta de 47mm, mas a espessura do osso na região do corpo do zigoma é de apenas 5mm. Bullshit! Posso dizer que esse é um dos principais erros básicos do entendimento do implante zigomático e sua relação com o corpo do zigoma.


O problema é que muitos cirurgiões simplesmente transmitem os conhecimentos aplicados aos implantes convencionais também ao implante zigomático, o que é um erro.

Vamos imaginar o seguinte: você vai fazer um implante convencional na região do dente 46. Quando avaliamos a tomografia desta região, identificamos que temos 6,5mm de altura e 5mm de largura.


Você então pode optar por instalar um implante com 5mm de altura e 3,75mm de largura. Uma vez este implante perfeitamente instalado, teremos uma inserção óssea de 5mm no interior do osso da mandíbula.

Vamos agora avaliar tomograficamente o corpo do zigoma. No corte tomográfico coronal, visualizamos que a espessura do osso zigomático é 5mm.

espessura osso zigomático
Espessura corpo do zigoma

Então o cirurgião simplesmente transfere a mesma forma de raciocínio para o implante zigomático, isto é, teremos 5mm de inserção no osso.


Porém essa premissa não se aplica ao implante zigomático!


implante zigomático
O implante zigomático não se insere no zigoma dessa forma

Você vai entender ao longo deste livro, que a posição do implante na maxila em relação ao corpo do zigoma será de anterior para posterior, ou seja ele vai transfixar o corpo do zigoma, de anterior para posterior e de cima para baixo.


Essa inserção será muito maior do que a simples espessura do osso zigomático e tende e gerar altos torques, o que permite a carga imediata.


Esses nuances serão visivelmente explicados e vamos aprender a avaliar até mesmo essa quantidade de inserção óssea antes mesmo da cirurgia, conforme veremos nos próximos capítulos.


Diante dessas premissas pré-concebidas o implante zigomático passou a ser considerada uma técnica altamente controversa, porém impossível de ser ignorada. O que podemos garantir é que a técnica evoluiu de maneira substancial, não só na forma como é feita, mas, principalmente na forma aprender e ensinar, como iremos propor ao longo deste livro.


A melhor estética dentária e gengival para pacientes com maxila atrófica


Um grande questionamento por parte de alguns pacientes é: Dr, eu gostaria de ter meus implantes com coroas individualizadas, isso é possível?


A resposta que dou é sempre: não!


Em maxilas atróficas a magnitude da perda óssea de vestibular para palatino faz com que, na imensa maioria das vezes, passamos a ter uma grande discrepância entre a posição sagital do rebordo residual em relação onde os dentes devem ser posicionados em relação a face do paciente. Mas com o enxerto ósseo não conseguimos corrigir essa discrepância? Conseguimos diminuir isso com enxertos em bloco, porém, o calcanhar de Aquiles desse tipo de situação não é apenas o restabelecimento do tecido ósseo, mas sim a estética gengival em tordo desses implantes.


Por mais que se faça um volumoso enxerto ósseo, se associe enxertos gengivais, se condicione o tecido mole com provisórios previamente a instalação das coroas, o resultado disso são papilas modestas. Em alguns casos o resultado pode ser aceitável a curto prazo, porém, qual é a estabilidade estética desse tipo detratamento?



Talvez a única indicação para tais procedimentos seria em pacientes com grandes volumes ósseo, relação maxilo-mandibular favorável e principalmente: linha do sorriso baixa. Todos nós dentistas sabemos que na prática, existe uma tendência da gengiva natural em torno dos dentes naturais a terem algum grau de recessão ao longo da vida.


Porém, em torno das raízes naturais podemos enxertar conjuntivo e teremos excelentes resultados. Mas já em torno dos implantes, a solução não tem a mesma previsibilidade. A tendência dos implantes instalados no osso enxertado, ao longo prazo, é a perda óssea e gengival e a formação dos blackspaces.