Por que aprender operar implante zigomático tem sido tão difícil? A resposta esta na curva de aprendizado, que é única e árdua.
A curva de aprendizado dos implantes zigomáticos
Eu aprendi a operar implante zigomático da forma mais difícil possível. Errando. Lembro de um dos 1os. casos que operamos, em conjunto com um colega que também estava iniciando. Fizemos um caso bimaxilar com implante zigomático superior sob anestesia geral, levamos quase 12 horas para terminar a cirurgia! Fruto de um treinamento superficial e o principal: sem um método objetivo de planejamento.
Como qualquer outra habilidade que você está adquirindo, existe o que chamamos de curva de aprendizado. Você geralmente imagina que a curva de aprendizado irá obedecer ao padrão abaixo. Conforme o tempo vai passando ela vai progressiva e linearmente aumentando. Outro ponto a ser observado é a sua motivação. Sempre que você se depara com a possibilidade de aprender algo novo você fica motivado para adquirir esse novo conhecimento. Você espera que sua motivação permaneça sempre em alta à medida que o seu aprendizado vai aumentando.
O que acontece na prática é que a sua curva de aprendizado terá um desenho semelhante a esse:
No começo você tem o conhecimento introdutório e você passa de uma hora para outra de um ponto onde, não sabe quase nada, para um ponto onde você tem uma visão básica inicial. Quando inicia a prática com o treinamento padrão que você teve, o qual vamos chamar de conceito ZIGOMA 1.0, você terá muito esforço e pouca evolução. E isso acontecerá por um bom tempo em implante zigomático.
Você pode se sentir desorientado na anatomia local; você pode tentar perfurar e cair na fossa infratemporal; as experiências e situações vividas em um dado paciente não se aplica em outro pois a anatomia é extremamente variável; sua cirurgia demora bastante.
Com o tempo você começa a melhorar sua técnica e você consegue ver os seus resultados e sua evolução. Porém, mesmo com certa experiência, vamos encontrar casos mais difíceis, principalmente nos casos de implantes zigomáticos duplos em pacientes com o rosto pequeno onde você não tem muita margem para errar. Se você colocar o primeiro implante em uma posição errada você não tem espaço para colocar o segundo implante.
E a motivação? Você espera que ela permaneça sempre em alta, mas isso não ocorre na prática. Após as primeiras cirurgias e dificuldades técnicas, sua motivação tende a despencar. É aqui que a maioria desiste. Implante zigomático não é para mim, implante zigomático é muito difícil, vou voltar a fazer enxerto ósseo que é melhor e blablabá.
Aqueles que ultrapassam essa fase de muito esforço e pouco resultado, após um certo tempo, voltam a ter motivação e logo a curva de aprendizado se eleva.
O objetivo do método ZIGOMA 2.0 é diminuir essa curva de aprendizado e manter a motivação sempre em alta.
Apesar das oscilações, a curva da motivação nunca cai a ponto de você desistir. Talvez você esteja se questionando, mas o que é esse método?
Como funciona? Como é possível reduzir a curva de aprendizado? Como posso de fato a aprender implante zigomático? Veremos isso na sequencia.
Como aprender e como NÃO aprender implantes zigomáticos
Conforme veremos adiante, as cirurgias de implante zigomático têm sido realizadas mediante o julgamento transcirúrgico do cirurgião. O local exato da perfuração inicial tem sido definido de acordo com o seu “feeling cirúrgico”.
A pergunta mais importante é: como se ensina isso aos iniciantes? Não se ensina! Mas fique tranquilo, depois que você operar uns mil casos você vai aprender. Enfim, muita gente ensina implante zigomático, mas poucos cirurgiões aprendem implante zigomático.
Antes de explicarmos como se aprende implante zigomático vamos ver algo tão ou até mesmo mais importante. Vamos ver como NÃO se aprende implante zigomático.
Não se aprende implante zigomático sendo corajoso.
Fazendo uma analogia com cirurgia ortognática. Se você for corajoso e simplesmente começar a fazer osteotomia Le Fort I você não irá aprender cirurgia ortognática. O planejamento é de extrema importância. No implante zigomático é a mesma coisa (você só irá constatar isso de fato após ler este livro até o final). O cirurgião corajoso pode ter complicações graves. É preferível ter um aluno medroso do que um aluno com excesso de confiança. O aluno medroso é cauteloso, prudente e se preocupa com o planejamento prévio. Esse será o cirurgião que terá os melhores resultados com implante zigomático.
Acreditando que basta operar bastante
Tem muita gente que faz cirurgias de implante zigomático a bastante tempo e aprenderam na tentava erro. Eu também operei assim durante muito tempo, porém, passamos alguns apuros durante algumas cirurgias. As diferenças anatômicas são muito grandes entre um paciente e outro. Não é possível memorizar algumas referências lineares e utilizar isso como referência objetiva e reprodutível em todos os casos.
Não é porque você operou 10 casos e outro cirurgião operou 40 casos que esse cirurgião necessariamente opera melhor do que você. No implante zigomático você precisa aprender o máximo com cada caso. No pré, no trans e no pós-operatório. O aprendizado é mais qualitativo do que quantitativo. Você precisa aprender a identificar e antever os nuances de cada caso e iremos aprender isso ao longo desse livro.
Vendo post em rede social
Hoje é muito comum o compartilhamento de casos em grupos de Facebook. O cirurgião faz meia dúzia de casos, sofre um monte em alguns deles, tem uma série de dificuldades técnicas, seleciona o melhor dos casos e coloca nas redes sociais com a descrição - mais um caso de implante zigomático instalado - foto dos implantes instalados.
Qual o aprendizado que ela passa nesse post? nenhum. Apenas está mostrando os implantes instalados, mas como ele fez para instalar ele não relata, até porque as vezes ele não tem nenhum método. Foi tudo no feeling e na intuição. Enfim, apenas ficar vendo fotos de implantes zigomáticos instalados não vai te ensinar a fazer implante zigomático.
Lendo livros ou artigos publicados até o momento.
Te faço um desafio. Leia todos os artigos e livros de implante zigomático publicados até aqui e na sequencia e te darei uma tomografia de uma maxila atrófica e eu vou te pedir para planejar objetivamente o caso. Você não conseguirá. É exatamente o oposto que veremos nesse livro. Veremos um método de planejamento objetivo e reproduzível.
Estudando anatomia
Existem vários trabalhos que medem espessura do zigoma em centenas de crânios1,2, relação com amaxila e por aí vai. Esses trabalhos não te dão um roadmap para a instalação do implante zigomático. Pense nesse exemplo. Imagine que você leu um artigo que fala que a distância média do canal alveolar inferior até a crista do rebordo é 8mm. Você colocaria sempre um implante de 7mm em todos os seus pacientes por conta desse dado? Certamente não.
Você vai avaliar tomograficamente a região do implante, ou seja, você não está dando a mínima paraos trabalhos de distância média, você está individualizando seu planejamento. Em se tratando de implante zigomático é a mesma coisa, só que elevado ao quadrado.
Distâncias médias não são referências confiáveis para nada em implantodontia
Fazendo um hands on em modelos pré-fabricados
Em alguns países para poder adquirir os implantes zigomáticos você precisa fazer um curso de credenciamento com a empresa que vende os implantes. Esse treinamento hands on é válido para você aprender a utilizar o kit cirúrgico, entender as brocas e componentes do kit, porém, você operar esses modelos e achar que isso te deu treinamento suficiente para você ir operar pacientes é um erro grave.
Assistindo uma cirurgia demonstrativa
Muitas vezes você está vendo o que o cirurgião está fazendo, mas não consegue ter as percepções táteis do que está sendo feito. Você apenas está acompanhando um caso clínico, com uma situação anatômica dentre várias possíveis. O que você viu certamente não será igualmente reproduzido no próximo caso.
Hard work
Vou fazer inúmeros casos até aprender. Fazer errando. Essa foi a forma que eu aprendi, através do hard work. Essa forma também dá certo, mas certamente não é a forma mais inteligente de aprender. Não é hard work mas sim smart work.
Existe um caminho. Um roadmap que você vai conhecer agora. Se eu estivesse começando hoje eu gostaria de aprender de uma forma mais rápida e assertiva. É exatamente isso que veremos na sequencia.
O "Smart Roadmap" para aprender implante zigomático
Existem várias formas de você aprender implante zigomático. Vou compartilhar um caminho totalmente diferente do que eu percorri. Eu poderia dizer que este é o melhor caminho, porém, eu prefiro que você conheça e depois tire suas próprias conclusões. Existem 5 passos, que, se forem seguidos nesta ordem, fará com você tenha uma substancial redução na sua curva de aprendizado. Passo 1 - Entender e dominar a Técnica All-on-4 Se você fez no passado implante zigomático para paciente que não queriam enxerto ósseo e você não entendia o conceito All-on-4 você fez muito implante zigomático. Conforme já explicado previamente, podemos dizer que atualmente por volta de 70% dos casos de maxila desdentada total serão resolvidos com a Técnica All-on-4 Standard (implantes convencionais angulados). O conceito All-on-4 é simples e ao mesmo tempo sofisticado. Os conceitos teóricos são facilmente entendidos mas para adquirir confiança e segurança é somente fazendo. É mais difícil para quem já faz implante a mais tempo aprender pois esses cirurgiões passaram a vida inteira instalando implantes os mais paralelos possíveis entre dentes e implantes adjacentes. Se sentem extremamente desconfortáveis tendo que angular implantes. Já quando ensinamos a técnica para alunos que estão em formação, percebemos que a resistência em aprender é muito menor. Dominar a técnica All-on-4 é condição sine qua non para se ter propriedade em quando indicar o implante zigomático. Lembre-se: o paciente em primeiro lugar. Se podemos resolver com técnicas menos invasivas e mais simplificadas assim o faremos. Tamanha a importância desse passo 1 que o próximo capítulo será totalmente destinado a esse conceito, de forma direta e objetiva. Passo 2 - Entender a abordagem ZIGOMA 1.0 Vamos avaliar e você vai entender as limitações dos estudos em cadáver e suas respectivas conclusões baseadas em distâncias médias. A forma tradicional de ensino de anatomia genérica, com diagramações generalistas muito pouco contribuem no entendimento e no posicionamento transcirúrgico dos implantes zigomáticos. Nesse conceito, muitas vezes o treinamento pode ser restrito a cirurgias de modelos padronizados que tentam simular a realidade anatômica, mas nem de longe atingem tal feito. Tais manobras tem sim sua validade como treinamento inicial mas não promovem um treinamento suficiente. Você vai entender as técnicas cirúrgicas publicadas até o momento, como a técnica de Brånemark, Stella, Exteriorizada e ZAGA. Vamos entender os nuances de cada técnica e fazer uma análise crítica de cada uma delas. Será que posso escolher a que eu quiser ou isso depende de cada caso? Essas técnicas me dizem exatamente onde devo fazer minha perfuração inicial? Vamos entender essas limitações do modo com o implante zigomático tem sido ensinado. O modelo de aprendizado ZIGOMA 1.0 é sustentado em um alto volume de cirurgias, intuição cirúrgica, muita tentativa e erro e uma árdua e lenta curva de aprendizado. Por conta disso, muita frustraçãoe até mesmo desistência em utilizar e aprender a técnica. Não estou dizendo que é ZIGOMA 1.0 ou ZIGOMA 2.0, é importante aprender o conceito 1.0 porque o ZIGOMA 2.0 abraça e integra o ZIGOMA 1.0.
Passo 3 - Entender a abordagem ZIGOMA 2.0
Nessa fase você vai entender a visão contemporânea do implante zigomático. Mas afinal, o que é o ZIGOMA 2.0? De forma sintética podemos dizer que é um método de aprender, fazer e ensinar implantes zigomáticos de forma objetiva. É saber quando indicar um implante zigomático com extrema propriedade e realizar a cirurgia com referências objetivas através do Protótipo Virtualmente Operado (mais detalhes a diante).
Vamos aprender a individualizar o planejamento e principalmente entender a anatomia e o posicionamento do implante zigomático tridimensionalmente. Poderemos antever várias questões de extrema relevância, como a relação do rebordo alveolar com o osso zigomático, a relação com o seio maxilar, onde poderemos já antever se em certa situação será possível ou não que o implante zigomático fique totalmente fora do seio maxilar.
Imagine você chegar para o seu paciente com sinusite crônica e dizer pra ele que, em virtude da anatomia maxilo-zigomática dele, os implantes dele serão posicionados em ótima relação do rebordo e ficarão totalmente externos ao seio maxilar. Esse que é o grau de planejamento que conseguiremos realizar.
Vamos entender que a topografia externa do campo cirúrgico, sob o ponto de vista do cirurgião, muitas vezes não corresponde a máxima disponibilidade óssea do corpo do zigoma. Algumas vezes o abaulamento ósseo esconde apenas o teto do seio maxilar, ou seja, é oco e não ancora o implante. Já no conceito ZIGOMA 2.0 vamos aprender a estabelecer onde está a máxima disponibilidade óssea na região do osso zigomático e, a partir daí, posicionar nosso implante zigomático na melhor posição em relação ao rebordo alveolar e emergência protética.
Para exemplificar o quão subjetivo tem sido o planejamento de cirurgia de implante zigomático. Faça o seguinte. Apresente uma tomografia com o pdf dos cortes tomográficos a um cirurgião que trabalha com implante zigomático e pergunte a ele o que ele planeja em relação a posição dos implantes. É bem provável que ele falará algo extremamente subjetivo, algo como: vamos colocar os implantes zigomáticos um pouco mais exteriorizado, mas não existe nenhum planejamento preciso, não existe um método de planejamento que te de um caminho claro de onde os implantes serão instalados.
É provável que na hora de cirurgia ele precise abrir uma grande janela na parede anterior do seio maxilar para tentar se orientar em relação onde é de fato a entrada para onde existe mais disponibilidade óssea e certamente a sua intuição guiará o local da perfuração inicial.
Na instalação de implantes convencionais é muito comum iniciarmos a perfuração com a broca inicial (lança). Imediatamente após esta perfuração, costumamos colocar o pino guia para checar paralelismo dos implantes; posição em relação a futura coroa ou prótese; situação das paredes do leito ósseo até o término da perfuração e, muito comumente, fazemos alguns ajustes nesse posicionamento, não só em relação a angulações mas também no próprio ponto inicial de perfuração. Podemos e fazemos mudanças após a perfuração inicial já ter sido iniciada.
Com implante zigomático é diferente! Uma vez definida a posição inicial e com a perfuração já realizada é muito difícil você mudar a trajetória da broca. Como se trata de brocas extremamente longas, se comparadas as brocas tradicionais, essas brocas tendem a oscilar e não permitem forças não axiais, sob pena de fraturarem. Por conta disso, a definição da perfuração inicial em implante zigomático é extremamente importante.
A pergunta mais importante em cirurgia de implante zigomático é: onde faço a perfuração inicial. Nenhum artigo científico ou livro tem respondido essa pergunta de forma objetiva. A precisão da perfuração inicial é a diferença entre uma cirurgia precisa ou imprecisa, cirurgia rápida ou demorada, ótima inserção óssea ou baixa inserção óssea.
Caso você não grave mais nada do que aprendeu neste livro grave somente isso. Invista toda a sua atenção e cuidado na perfuração inicial. Uma vez que você definiu isso com objetividade e assertividade todo o restante da cirurgia você fará assoviando. Daí pra frente é só sequencia de broca e instalar o implante e fim. É exatamente a resposta para essa pergunta que aprenderemos ao longo deste livro.
Veremos também a importância de avaliar não só a relação maxilo- mandibular mas também zigomático-maxilo-mandibular e como isso também vai influenciar a posição do implante zigomático.
O ZIGOMA 2.0 nos ditará também quais as dificuldades e percepções táteis teremos durante a perfuração. Por exemplo, teremos casos em que o osso zigomático tem pequeno volume e, em virtude da anatomia do paciente, nossa broca entre no rebordo alveolar depois exterioriza, depois perfura a parede anterior do seio maxilar e cai no vazio, depois fresa a entrada do corpo do zigoma depois cai no vazio da fossa infratemporal e depois volta a encontrar osso na região mais posterior do osso do zigoma.
Isso tudo você vai saber ANTES de ir para a cirurgia. Terá a oportunidade de treinar isso ANTES de ir para a cirurgia. Será que ter todas essas informações mudam ou não a tua confiança para a cirurgia? Absolutamente!
Mas isso não seria a mesma coisa que imprimir um protótipo do exame tomográfico do paciente e operar esse protótipo antes da cirurgia? A princípio parece que sim, mas o que propomos é algo muito mais avançado do isso.
Quando você imprimiu um protótipo e tenta simular sua cirurgia você está fazendo perfurações na tentativa erro (e também na intuição), você não consegue com apenas uma perfuração acertar a posição perfeita do implante atingindo a máxima disponibilidade óssea.
Conforme comentamos acima, é difícil corrigir a posição de uma perfuração errada. Não raro, o cirurgião faz várias perfurações no protótipo. No final das contas esse protótipo fica com inúmeras perfurações e isso acaba tendo pouca validade da hora da cirurgia no paciente. Então qual seria a abordagem ideal? É aqui que o jogo começa a mudar.
No conceito ZIGOMA 2.0 os implantes são instalados virtualmente e posicionado na posição perfeito onde existe a máxima disponibilidade óssea. Um ajuste fino é feito para que esse implante tenha uma relação ótima com o rebordo e até mesmo com a posição protética do parafuso. Esse ajuste fino pode ser feito através de vários cortes tomográficos com um grau de visualização impossível de ser replicado apenas operando um protótipo físico. Depois que os implantes zigomáticos estão na posição perfeita é aqui que a “mágica” acontece.
Os implantes zigomáticos são reduzidos para o tamanho da broca inicial, e passaremos a ter agora a posição ideal da perfuração inicial. Ao exportar os modelos virtuais, exportamos também essas brocas iniciais em posição. Aí então fazemos a cirurgia virtual do modelo, onde as brocas são removidas, mas deixando o orifício no modelo e assim criamos o Protótipo Virtualmente Operado.
Você terá em mão um protótipo com a posição perfeita de onde deverá realizar as osteotomias iniciais. Você pode agora inclusive treinar no pré-operatório como será a disposição dessa broca e até mesmo operar esse protótipo com a broca seguinte do seu kit para antever qual a trajetória e as sensações que terá ao longo da perfuração.
A transferência dessa posição inicial de perfuração do protótipo virtualmente operado para o campo cirúrgico pode ser feita através de referências visuais, triangulando pontos anatômicos como forame infraorbitário, abertura piriforme, sutura zigomaticomaxilar e pilar zigomático ou até mesmo com um guia ósseo de perfuração inicial. Mas só um detalhe. Não estamos falando de cirurgia guiada com guia óssea (ainda) mas sim de guia de perfuração inicial.
Lembra a pergunta mais importante - onde faço a minha perfuração inicial? - Você irá olhar nesse protótipo e irá transmitir isso para o campo cirúrgico. Isso é smart work ou melhor, smart surgery! Você trabalha duro antes da cirurgia para na hora da cirurgia você ficar mais tranquilo. Você terá ao seu lado na hora da cirurgia o padrão ouro de posicionamento dos seus implantes. Qual o valor disso na hora de uma cirurgia complexa dessas? Sem preço. Uma vez que você passou a utilizar essa ferramenta sua confiança e tranquilidade mudam completamente.
Agora você já começa a entender porque estamos chamando esta abordagem de ZIGOMA 2.0. Estamos utilizando a tecnologia a nosso favor e isso é um caminho sem volta. Um detalhe final. Sem investir nada em compra de softwares ou equipamentos. Ao longo deste livro vamos entender em detalhes como isso tudo é possível.
Implante zigomático é uma cirurgia difícil. Você pode ir para uma cirurgia difícil apenas com sua intuição podendo deixar essa cirurgia ainda mais difícil ou você pode ir para uma cirurgia difícil com uma ferramenta para deixá-la mais fácil.
Passo 4 - Aprender ao máximo com cada caso
Em cirurgia, sucesso no passado não significa sucesso perene. O que importa é a cirurgia que você está fazendo neste momento e o resultado que você terá. Repetir o mesmo jeito de fazer as coisas por anos a fio não necessariamente torna algo melhor. O piloto de F1 Rubens Barrichello foi o piloto que mais participou de GPs porém nunca foi campeão. Por outro lado, temos Sebastian Vettel que, apesar de extremamente jovem conseguiu ser campeão.
Não importa quantos implantes zigomáticos você já instalou, mas sim o modo como você raciocina cirurgicamente e como tem evoluído sua técnica.
Implante zigomático você não fará todo dia. Você precisa aprender e refletir em cada caso. Aprender implante zigomático é um exercício qualitativo e não quantitativo. Não “gamefique” o número de implantes mas sim o aprendizado em cada caso operado. Minha sugestão é que você crie um bloco de nota e após cada cirurgia registre o que aprendeu, quais foram as principais dificuldades e isso certamente contribuirá muito para a evolução da sua curva de aprendizado.
Participe também dos casos dos seus colegas, mas não somente na hora da cirurgia. Participe também no planejamento e do controle pós-operatório. Essa troca de informação e diferentes pontos de vistas é de benefício mútuo.
Passo 5 - Comece operando com um colega mais experiente
Não espere todos os sinais estarem verdes para seguir em frente. Não espere estar 100% confiante para começar a triar seus pacientes para implantes zigomáticos e começar a operar. Aprenda a planejar seus casos e na hora da cirurgia chame um cirurgião mais experiente e vá progressivamente assumindo as cirurgias. O aprendizado real não acontece nos cursos mas sim no seu dia-a-dia. Quando você faz suas cirurgias em seus próprios pacientes o seu comprometimento é total, assim como sua motivação para planejar e ter certeza de que o caso terá sucesso.
Resumindo, tenha a possibilidade de tratar maxila atrófica sem enxerto ósseo em seu leque de opções.
Certamente isso vai de trazer uma posição diferenciado no mercado de trabalho e na satisfação dos seus pacientes. É possível aprender implante zigomático de forma objetiva, assertiva e operar com previsibilidade de confiança.
No próximo capítulo vamos entender de forma clara o conceito All-on-4 e, consequentemente, você vai estar totalmente apto a indicar implantes zigomáticos com o máximo de propriedade, lucidez, segurança e o mais importante: comprometido com o resultado da sua cirurgia.
1 Nkenke, E. et al. Anatomic site evaluation of the zygomatic bone for dental implant placement. Clin Oral Implants Res 14, 72-79, doi:10.1034/j.1600-0501.2003.140110.x (2003).
2 Rigolizzo, M. B., Camilli, J. A., Francischone, C. E., Padovani, C. R. & Branemark, P. I. Zygomatic bone: anatomic bases for osseointegrated implant anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 20, 441-447 (2005).
Fernando Giovanella
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial
Mestre em Implantodontia
CRO 8237