Será que implante zigomático causa sinusite?
Muitas daqueles que advogam contra a técnica dos implantes zigomáticos justificam sua posição contrária a técnica por conta do potencial risco do implante zigomático promover sinusite recorrente nos pacientes.
Diante disso existem 3 fatores que merecem ser cientificamente discutidos.
1) Quando falam que não fazem implante zigomático por conta da possibilidade de gerar sinusite e por isso preferem o enxerto ósseo, dizem isso como se o enxerto ósseo fosse totalmente imune a esse tipo de complicação. Acreditam que fazer enxerto ósseo é melhor por conta de não causar sinusite. O que não é verdade.
Nesse trabalho de revisão sistemática de literatura (1), a incidência de sinusite em virtude instalação de implante zigomático foi de 3,9% .
Já nesse outro trabalho, o qual avaliou a taxa de sinusite em pacientes tratados com enxerto ósseo no seio maxilar, a taxa de infecção foi de 4,2%(2).
Então fica claro que, sob o ponto de vista dessas publicações, o risco de infecção sinusal é baixo mas pode existir para ambas as técnicas.
Existe outra questão importante: a maioria das publicações não descrevem em detalhes como esses implantes zigomáticos foram instalados.
É aí que entra o 2o. ponto:
2) Técnica cirúrgica.
No passado, os implantes zigomáticos eram instalados pela técnica chamada Técnica de Brånemark. Uma grande abertura era realizada no seio maxilar e o implante era instalado totalmente no interior do seio maxilar.
Em tais situações a emergência do parafuso da futura prótese (prótese tipo protocolo) ficava extremamente mal posicionada, dificultando muito a higienização por parte do paciente.
Na abordagem ideal (atual), a posição do implante zigomático segue a anatomia da região zigomático-maxilar de cada paciente, e na maioria das vezes, é possível uma instalação parcialmente ou até mesmo totalmente fora do seio maxilar.
Existem trabalhos sugerindo que essas abordagens técnicas praticamente eliminam o implante zigomático como possível fator causal de infecções sinusais(3).
Ainda no que tange a técnica cirúrgica, muitos cirurgiões atualmente, mesmo quando instalam os implantes zigomáticos pela técnica externa ao seio maxilar (técnica exteriorizada), frequentemente realizam amplas aberturas sinusais (antrostomias) para melhorar a visualização de onde fazer as perfurações iniciais.
Durante muito tempo eu operei (e ensinei) implantes zigomáticos fazendo antrostomias na porção ântero-superior do seio maxilar para tentar encontrar a máxima disponibilidade óssea e a entrada do corpo do zigoma.
Apesar de facilitar muito o procedimento cirúrgico, tal conduta pode não ser inócua, pois a abertura sinusial pode interferir na fisiologia do seio maxilar e potencialmente contribuir para futuros quadros de sinusite.
Vale a pena ler o artigo abaixo, que, apesar de não focar em implantes zigomáticos mas sim fraturas de zigoma, traz um grande insight em relação a nossa técnica cirúrgica e potenciais consequências de amplas aberturas sinusais.
Na atualidade, com a possibilidade de planejamento virtual 3D fica nítido que é totalmente possível o implante zigomático ser instalado com uma única perfuração precisa direto na região ótima sem a necessidade de nenhuma abertura sinusial. Mesmo que alguns ainda relutem com essa nova abordagem, essa é a nova era dos implantes zigomáticos.
3) Mesmo que seja necessário a abertura do seio maxilar para instalação do implante zigomático, o que não é comum, mas caso seja necessário existem manobras cirúrgicas que diminuíram a chance de sinusite. Os autores sugerem realizar uma janela ampla no seio maxilar, descolam a membrana sinusal mas mantém o segmento ósseo aderido a membrana. Esse segmento ficará em contato com o implante zigomático, segundo este artigo, preveniram infecções sinusais em 100% dos pacientes. Porém este trabalho deve ser considerado com cautela pois foram incluídos apenas 16 pacientes(4).
No caso abaixo, a paciente sempre teve sinusite ao longo da vida. Fez implante zigomático e adivinhe o que aconteceu? Continuou tendo sinusite! Só que antes ela tinha sinusite e usava dentadura, agora ela tem sinusite e tem uma dentição totalmente fixa, estética e funcional.
Na última crise que teve procurou um otorrinolaringologista e ele de imediato foi categórico. Sua sinusite é por conta desses implantes zigomáticos, procure o seu cirurgião e retire esses implantes imediatamente.
Conversando com a paciente sobre as possibilidades de condutas, sobretudo sobre a imagem tomográfica onde podemos visualizar que é uma sinusite restrita no seio maxilar esquerdo e não uma pansinusite, e a paciente optou por tratamento conservador da sinusite com outro profissional.
Davó em 2008(5) relatou que o implante zigomático mantém normal a fisiologia sinusal, porém, 15% a 20% dos pacientes podem ter achados radiográficas sem sintomatologia. Jung 2006(6) também relata que pode haver um espessamento da mucosa sinusal, porém sem sinais clínicos de sinusite.
Até que ponto esses achados radiográficos tem importância clínica?
Foi feito um estudo para se avaliar a acurácia da espessura da membrana através da tomografia cone beam comparando com a analise histológica da mesma região. Percebeu-se que a quantificação do espessamento da mucosa sinusal pela avaliação tomográfica foi 2.6 vezes maior do que fato se confirmou na avaliação histológica(7).
Em relação a fonte da infecção sinusal pode estar mais relacionada a presença de comunicação buco-sinusal e não a presença do titânio em si(8,9).
Então o mais importante para prevenção de sinusite de fato induzida pelo implante zigomático é evitar ao máximo o desenvolvimento de comunicação buco-sinusal.
E caso isso for diagnosticado, realizar o manejo de maneira mais precoce possível.
Como vamos proceder diante de casos de doenças sinusais em nossos pacientes de implante zigomático?
Vamos solicitar uma tomografia de seios da face e vamos definir: uma sinusite isolada ou uma pansinusite?
Quando a sinusite é isolada o tratamento é conservador, e geralmente é realizado com uso de humidificadores, descongestionantes nasais e/ou sistêmicos para facilitar a drenagem do seio e antibioticoterapia. Convém encaminhar o paciente para um otorrinolaringologista, porque nem toda sinusite tem bactéria como agente etiológico. Pode ser de origem viral ou mesmo fúngica(10).
Quando se trata de sinusite panfacial o tratamento exige abordagem cirúrgica com o otorrinolaringologista para avaliar possibilidade de fazer uma sinusectomia sem tirar os implantes zigomáticos, e em caso de insucesso, aí sim como última alternativa poderíamos pensar em remover os implantes.
Resumindo, o risco de ter sinusite acontece com ambas as técnicas, ou até mesmo sem fazer nada. Tem muitas pessoas que nunca fizeram cirurgia na face a mesmo assim tem sinusite. Agora, o paciente pode ter sinusite e ter dentes fixos ou ter sinusite e ter uma dentadura.
Não existe técnica 100% isenta de risco, mas se tomados os devidos cuidados, com um correto planejamento e execução cirúrgica, temos subsídios suficientes para confortavelmente indicar os implantes zigomáticos como uma válida e rápida alternativa ao enxerto ósseo, sem que o paciente tenha um risco extremamente aumentado de desenvolvimento de infeções sinusais ao ponto de contraindicarmos a técnica.
Referências:
Dr. Fernando Giovanella
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxila-Facial
Mestre em Implantodontia
CRO/SC 8237