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5 motivos para você repensar o uso do vasoconstritor Felipressina em pacientes hipertensos


Neste vídeo entenderemos o que dizem as evidências científicas em relação o vasoconstritor felipressina, também chamado de Octapressin. No Brasil, esta solução anestésica apresenta-se em 3 apresentações comerciais: Citanest, Prilonest e Citocaína.


Por mais que se tenha relatado que essa solução anestésica é a opção mais segura para pacientes hipertensos e/ou cardiopatas, neste vídeo vamos ver por que isso não é uma verdade absoluta.



Abaixo, segue a transcrição do vídeo com as devidas referências:


Use sempre anestésico que contenha felipressina como vasoconstritor pois é mais seguro e você pode anestesiar qualquer paciente sem medo de errar, inclusive os pacientes hipertensos. Será?


Sempre que se fala em vasoconstritor, o primeiro sentimento que vem na mente de muita gente é o sentimento de confusão, incerteza e insegurança. Em uma população onde é cada vez maior a demanda por anestesia local em pacientes de terceira idade, torna-se rotina a anestesia local em pacientes hipertensos e cardiopatas. Se por um lado, fica nítida a necessidade de aumentar o tempo da ação anestésica com a utilização de anestésicos locais com vasoconstritores, por outro lado, o sinal amarelo acende nos alertando para evitar substâncias “perigosas” como a adrenalina, também chamada de epinefrina. Essa “adrenalinofobia” faz muitos crerem que existem melhores e mais seguras alternativas do que a utilização de adrenalina.


A utilização de anestesia sem vasoconstritor pode produzir uma diminuição do tempo e profundidade anestésica, o que pode levar o paciente a sentir dor na cadeira, o que é algo perigoso e indesejável para qualquer paciente, especialmente para pacientes sistemicamente comprometidos (hipertensos, diabéticos, cardiopatas etc.). Outro equívoco (e o mais perigoso) é a utilização da noradrenalina, pela falsa crença que ela é “mais branda”. Este vasoconstritor é a pior opção que você pode utilizar e é altamente não recomendada. Vou falar mais sobre isto em outro post.


Uma vez que sabemos da necessidade de prolongar o tempo anestésico com a utilização com anestésico com vasoconstritor, e na procura por uma “droga mágica” que irá solucionar todos os problemas, eis que aparece a prilocaína com felipressina. O próprio marketing sobre a prilocaína com felipressina é de que esta é uma droga “mais segura”. E é aqui que precisamos considerar as evidências científicas em detrimento do senso comum ou manobras de marketing.


1. A felipressina também pode aumentar a pressão arterial


A felipressina é um análogo sintética do hormônio vasopressina (hormônio anti-diurético) e não atua diretamente nos receptores adrenérgicos, é e comumente considerada um solução mais segura para pacientes hipertensos. No Brasil, a felipressina apresenta-se comercialmente em conjunto com o sal anestésico prilocaína 3% e pode ser chamada também de Octapressin.


Os livros textos de anestesia local trazem que este o vasoconstritor felipressina apresenta como característica principal a atuação somente em vênulas e sendo assim, não promove vasoconstrição arterial o que não teria o problema de aumentar os índices pressóricos. É aqui que temos algumas controvérsias.


De fato a felipressina não apresenta efeito direto no miocárdio o que tende a não alterar os

batimentos e débito cardíacos, porém existe uma característica que poucos citam que é a tendência da felipressina a aumentar a pressão arterial por conta de aumentar a resistência periférica (1, 2). Essa constatação deve servir de alerta para que entendamos que: não é por que estamos utilizando anestésico local com felipressina e podemos utilizar quantos tubetes anestésicos nos convir, sem restrições. Por conta do potencial aumento da resistência periférica, como precaução, faz necessário reduzir a dose de felipressina em pacientes hipertensos para aproximadamente 0,18U, o que representaria no máximo 6 tubetes (0,03U cada tubete)(1, 2).


Existe publicação que reitera que, contrariando o que a maioria acredita a felipressina não é mais segura do que a epinefrina para pacientes com doenças cardiovasculares(3).


2. Prilocaína pode provocar metemoglobinemia


Mesmo que a dose máxima de anestésico com felipressina até 6 tubetes seja considerado segura em relação a este vasoconstritor, temos que nos atentar que o sal anestésico que acompanha a felipressina, a prilocaína, pode produzir metemoglobinemia (a meta-hemoglobina é uma forma de hemoglobina que não se liga ao oxigênio). A dose para tal ocorrência é altamente variável entre os indivíduos e pode ocorrer nas dosagens de 300mg a 400mg(4), o que representa por volta de 6 tubetes!


Recomenda-se diminuir a dose em pacientes de baixo peso, em extremos de idade e em pacientes com comprometimento sistêmico (em pacientes pediátricos utilizar 4mg/Kg)(5).


3. Contra-indicada em gestantes


O sal anestésico prilocaína não é formalmente contra-indicado em gestantes, categoria B, porém a American Academy of Pediatric Dentistry não recomenda a utilização em gestante por conta de possibilidade de indução de metemoglobinemia no feto(6, 7). Já a felipressina é contra-indicada pois pode promover contração intra-uterina.


4. Não promove hemostasia


Em procedimentos cirúrgicos a felipressina não promoverá hemostasia efetiva da mesma forma que as soluções anestésicas contendo epinefrina.


5. Apresentam o conservante metilparabeno


As soluções anestésicas de prilocaína com felipressina apresentam como conservantes o metilparabeno. O problema desta substância é que sua estrutura é similar ao PABA (metabólico dos anestésicos Esters) o que sido a associada inúmeras reações alérgica e atualmente proibido em soluções anetésicas nos EUA desde de 1984(8). Então, qual seria a alternativa ideal?


Temos que ter em mente que a felipressina como vasoconstritor não está presente em todos os países. Nos EUA por exemplo, não existe felipressina. Se a felipressina fosse a único alternativa possível, como os pacientes hipertensos seriam anestesiados nesses países? a única alternativa seria anestésicos sem vaso, que pode não ser a melhor opção em inúmeros casos.


Uma alternativa vantajosa é utilizar epinefrina em maiores diluições. No mercado o mais comum é encontrarmos soluções anestésicas com epinefrina 1:100.000. Nesses casos a dose máxima seria 2 tubetes. Porém, se utilizarmos epinefrina 1:200.000, podemos utilizar 4 tubetes.


Penso que poderíamos ter no mercado diluições ainda maiores. Por mais que se pense que teríamos grandes prejuízos diluindo muito a epinefrina, existem trabalhos que relatam que mesmo diluições ainda maiores como 1:300.000 ou1:400.000 não mostraram desvantagens significantes em tempo, profundidade anestésica e hemostasia(9-11). Com certeza seriam alternativas válidas para situações como essas.


A indústria só lança produtos quando há a demanda. Recentemente conversando com um representante regional de uma das maiores empresas de anestésico local questionei por que quase não encontramos anestésico com epinefrina 1:200.000 e ele respondeu que é porque esse produto não tem saída. Infelizmente, boa parte dos dentistas ainda desconhece a solução que mais utiliza no seu dia-a-dia.


Fico feliz em saber que existe outro grupo de dentistas que pensam diferente, como você. Se você leu esse post até aqui isso nos diz que você é diferente e está de fato interessado em evoluir profissionalmente.


Em casos de cirurgias extensas eu tenho utilizado anestésico local com epinefrina 1:200.000 disponível frascos de 20ml (utilizados a nível hospitalar). Outra alternativa, em pacientes mais comprometidos, é realizar o procedimento a nível hospitalar.


Para finalizar. Não precisa jogar fora sua caixa de anestésico de prilocaína com felipressina. Você pode utilizar com segurança