Neste vídeo entenderemos o que dizem as evidências científicas em relação o vasoconstritor felipressina, também chamado de Octapressin. No Brasil, esta solução anestésica apresenta-se em 3 apresentações comerciais: Citanest, Prilonest e Citocaína.
Por mais que se tenha relatado que essa solução anestésica é a opção mais segura para pacientes hipertensos e/ou cardiopatas, neste vídeo vamos ver por que isso não é uma verdade absoluta.
Abaixo, segue a transcrição do vídeo com as devidas referências:
Use sempre anestésico que contenha felipressina como vasoconstritor pois é mais seguro e você pode anestesiar qualquer paciente sem medo de errar, inclusive os pacientes hipertensos. Será?
Sempre que se fala em vasoconstritor, o primeiro sentimento que vem na mente de muita gente é o sentimento de confusão, incerteza e insegurança. Em uma população onde é cada vez maior a demanda por anestesia local em pacientes de terceira idade, torna-se rotina a anestesia local em pacientes hipertensos e cardiopatas. Se por um lado, fica nítida a necessidade de aumentar o tempo da ação anestésica com a utilização de anestésicos locais com vasoconstritores, por outro lado, o sinal amarelo acende nos alertando para evitar substâncias “perigosas” como a adrenalina, também chamada de epinefrina. Essa “adrenalinofobia” faz muitos crerem que existem melhores e mais seguras alternativas do que a utilização de adrenalina.
A utilização de anestesia sem vasoconstritor pode produzir uma diminuição do tempo e profundidade anestésica, o que pode levar o paciente a sentir dor na cadeira, o que é algo perigoso e indesejável para qualquer paciente, especialmente para pacientes sistemicamente comprometidos (hipertensos, diabéticos, cardiopatas etc.). Outro equívoco (e o mais perigoso) é a utilização da noradrenalina, pela falsa crença que ela é “mais branda”. Este vasoconstritor é a pior opção que você pode utilizar e é altamente não recomendada. Vou falar mais sobre isto em outro post.
Uma vez que sabemos da necessidade de prolongar o tempo anestésico com a utilização com anestésico com vasoconstritor, e na procura por uma “droga mágica” que irá solucionar todos os problemas, eis que aparece a prilocaína com felipressina. O próprio marketing sobre a prilocaína com felipressina é de que esta é uma droga “mais segura”. E é aqui que precisamos considerar as evidências científicas em detrimento do senso comum ou manobras de marketing.
1. A felipressina também pode aumentar a pressão arterial
A felipressina é um análogo sintética do hormônio vasopressina (hormônio anti-diurético) e não atua diretamente nos receptores adrenérgicos, é e comumente considerada um solução mais segura para pacientes hipertensos. No Brasil, a felipressina apresenta-se comercialmente em conjunto com o sal anestésico prilocaína 3% e pode ser chamada também de Octapressin.
Os livros textos de anestesia local trazem que este o vasoconstritor felipressina apresenta como característica principal a atuação somente em vênulas e sendo assim, não promove vasoconstrição arterial o que não teria o problema de aumentar os índices pressóricos. É aqui que temos algumas controvérsias.
De fato a felipressina não apresenta efeito direto no miocárdio o que tende a não alterar os
batimentos e débito cardíacos, porém existe uma característica que poucos citam que é a tendência da felipressina a aumentar a pressão arterial por conta de aumentar a resistência periférica (1, 2). Essa constatação deve servir de alerta para que entendamos que: não é por que estamos utilizando anestésico local com felipressina e podemos utilizar quantos tubetes anestésicos nos convir, sem restrições. Por conta do potencial aumento da resistência periférica, como precaução, faz necessário reduzir a dose de felipressina em pacientes hipertensos para aproximadamente 0,18U, o que representaria no máximo 6 tubetes (0,03U cada tubete)(1, 2).
Existe publicação que reitera que, contrariando o que a maioria acredita a felipressina não é mais segura do que a epinefrina para pacientes com doenças cardiovasculares(3).
2. Prilocaína pode provocar metemoglobinemia
Mesmo que a dose máxima de anestésico com felipressina até 6 tubetes seja considerado segura em relação a este vasoconstritor, temos que nos atentar que o sal anestésico que acompanha a felipressina, a prilocaína, pode produzir metemoglobinemia (a meta-hemoglobina é uma forma de hemoglobina que não se liga ao oxigênio). A dose para tal ocorrência é altamente variável entre os indivíduos e pode ocorrer nas dosagens de 300mg a 400mg(4), o que representa por volta de 6 tubetes!
Recomenda-se diminuir a dose em pacientes de baixo peso, em extremos de idade e em pacientes com comprometimento sistêmico (em pacientes pediátricos utilizar 4mg/Kg)(5).
3. Contra-indicada em gestantes
O sal anestésico prilocaína não é formalmente contra-indicado em gestantes, categoria B, porém a American Academy of Pediatric Dentistry não recomenda a utilização em gestante por conta de possibilidade de indução de metemoglobinemia no feto(6, 7). Já a felipressina é contra-indicada pois pode promover contração intra-uterina.
4. Não promove hemostasia
Em procedimentos cirúrgicos a felipressina não promoverá hemostasia efetiva da mesma forma que as soluções anestésicas contendo epinefrina.
5. Apresentam o conservante metilparabeno
As soluções anestésicas de prilocaína com felipressina apresentam como conservantes o metilparabeno. O problema desta substância é que sua estrutura é similar ao PABA (metabólico dos anestésicos Esters) o que sido a associada inúmeras reações alérgica e atualmente proibido em soluções anetésicas nos EUA desde de 1984(8). Então, qual seria a alternativa ideal?
Temos que ter em mente que a felipressina como vasoconstritor não está presente em todos os países. Nos EUA por exemplo, não existe felipressina. Se a felipressina fosse a único alternativa possível, como os pacientes hipertensos seriam anestesiados nesses países? a única alternativa seria anestésicos sem vaso, que pode não ser a melhor opção em inúmeros casos.
Uma alternativa vantajosa é utilizar epinefrina em maiores diluições. No mercado o mais comum é encontrarmos soluções anestésicas com epinefrina 1:100.000. Nesses casos a dose máxima seria 2 tubetes. Porém, se utilizarmos epinefrina 1:200.000, podemos utilizar 4 tubetes.
Penso que poderíamos ter no mercado diluições ainda maiores. Por mais que se pense que teríamos grandes prejuízos diluindo muito a epinefrina, existem trabalhos que relatam que mesmo diluições ainda maiores como 1:300.000 ou1:400.000 não mostraram desvantagens significantes em tempo, profundidade anestésica e hemostasia(9-11). Com certeza seriam alternativas válidas para situações como essas.
A indústria só lança produtos quando há a demanda. Recentemente conversando com um representante regional de uma das maiores empresas de anestésico local questionei por que quase não encontramos anestésico com epinefrina 1:200.000 e ele respondeu que é porque esse produto não tem saída. Infelizmente, boa parte dos dentistas ainda desconhece a solução que mais utiliza no seu dia-a-dia.
Fico feliz em saber que existe outro grupo de dentistas que pensam diferente, como você. Se você leu esse post até aqui isso nos diz que você é diferente e está de fato interessado em evoluir profissionalmente.
Em casos de cirurgias extensas eu tenho utilizado anestésico local com epinefrina 1:200.000 disponível frascos de 20ml (utilizados a nível hospitalar). Outra alternativa, em pacientes mais comprometidos, é realizar o procedimento a nível hospitalar.
Para finalizar. Não precisa jogar fora sua caixa de anestésico de prilocaína com felipressina. Você pode utilizar com segurança, mas tenha sempre em mente que esta não é uma droga magicamente segura e jamais será a solução para todos os problemas. Como todas as soluções anestésicas, deve ser utilizada com critério.
Bibliografia
1. Sunada K, Nakamura K, Yamashiro M, Sumitomo M, Furuya H. Clinically safe dosage of felypressin for patients with essential hypertension. Anesth Prog. 1996;43(4):108-15.
2. Bronzo AL, Cardoso CG, Jr., Ortega KC, Mion D, Jr. Felypressin increases blood pressure during dental procedures in hypertensive patients. Arq Bras Cardiol. 2012;99(2):724-31.
3. Inagawa M, Ichinohe T, Kaneko Y. Felypressin, but not epinephrine, reduces myocardial oxygen tension after an injection of dental local anesthetic solution at routine doses. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(5):1013-7.
4. Vasters FG, Eberhart LH, Koch T, Kranke P, Wulf H, Morin AM. Risk factors for prilocaine-induced methaemoglobinaemia following peripheral regional anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2006;23(9):760-5.
5. Adams V, Marley J, McCarroll C. Prilocaine induced methaemoglobinaemia in a medically compromised patient. Was this an inevitable consequence of the dose administered? Br Dent J. 2007;203(10):585-7.
6. American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical A. Guideline on appropriate use of local anesthesia for pediatric dental patients. Pediatr Dent. 2005;27(7 Suppl):101-6.
7. Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. Pediatr Dent. 2015;37(5):71-7.
8. Silva GH, Bottoli CB, Groppo FC, Volpato MC, Ranali J, Ramacciato JC, et al. Methylparaben concentration in commercial Brazilian local anesthetics solutions. J Appl Oral Sci. 2012;20(4):444-8.
9. Keesling GR, Hinds EC. Optimal concentration of epinephrine in lidocaine solutions. J Am Dent Assoc. 1963;66:337-40.
10. Kennedy WF, Jr., Bonica JJ, Ward RJ, Tolas AG, Martin WE, Grinstein A. Cardiorespiratory effects of epinephrine when used in regional anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1966;23:320-33.
11. Dunlevy TM, O’Malley TP, Postma GN. Optimal concentration of epinephrine for vasoconstriction in neck surgery. Laryngoscope. 1996;106(11):1412-4