• Fernando Giovanella

O Roleta Russa do Implante Zigomático


A Instalação de Implante Zigomático pela Técnica de Stella é uma roleta russa?


Sim, estou afirmando que a instalação de implantes zigomáticos pela Técnica de Stella é uma roleta russa e você vai entender isso na prática.


Talvez aqueles que ainda acreditam nessa abordagem podem ter tido sorte em alguns casos onde seguiram essa “receita de bolo” e tiveram uma ótima ancoragem do implante zigomático no corpo do zigoma.


Porém, a aleatoriedade e a probabilidade, mais cedo ou mais tarde, serão expressadas e esse cirurgião fatalmente irá instalar o implante zigomático muito longe ou até mesmo perigosamente fora da posição ideal, apesar de ter seguido à risca a técnica.

Mas antes de vermos o exemplo prático, vamos contextualizar a técnica para aquelas que ainda não conhecem.


A técnica original para instalação de implantes zigomáticos proposta por Brånemark preconizava sempre a instalação dos implantes totalmente intrasinusais. Isso dificultava a técnica cirúrgica e se obtinha uma emergência protética do parafuso da prótese mais palatinizada.


Stella (1) propôs a Técnica do Slot para a instalação dos implantes zigomáticos. Nessa técnica, teríamos uma possível melhora na emergência do parafuso protético, uma disposição da antrostostomia passível de ser obliterada pela própria instalação do implante e uma facilidade maior para a execução da técnica cirúrgica.


Se compararmos a técnica de Brånemark, onde a instalação do implante zigomático era totalmente intrasinusal, a Técnica de Stella realmente foi um grande avanço e de fato facilitou a técnica cirúrgica.


Mas existe algo extremamente perigoso.


Essa tentativa de criar referências anatômicas reproduzíveis para “facilitar” e padronizar a técnica cirúrgica pode trazer grandes problemas no direcionamento correto do implante zigomático.

A Técnica de Stella preconiza a criação de um slot na região do pilar zigomático. Ao seguir esse slot, a entrada da broca no corpo do zigoma iria (ou deveria) acontecer de maneira natural.





Inicialmente são feitas as demarcações iniciais, os pontos são unidos para criação do slot e na sequencia a broca é introduzida para a perfuração no corpo do zigoma, até que que ocorra a completa exteriorização da broca através da cortical externa do corpo do zigoma.


Essa posição da broca seguindo o slot de fato pode até acontecer, mas também pode levar o cirurgião a introduzir a broca dentro da fossa infratemporal, ou até mesmo, perfurar a parede posterior do seio maxilar.


A violação da fossa infratemporal pode ter várias consequências – eu vou explicar mais sobre isso em outro momento. Instalar implante zigomático sem entender esse conceito pode ser algo problemático.


A perfuração da parede posterior do seio maxilar e instalação do implante zigomático nesse local faz com que o implante fique instável e com mobilidade ao receber pressão, mesmo estando osseointegrado. Isso acontece porque a ancoragem é extremamente reduzida.

Me deparei com esse caso na minha clínica um paciente com a reabilitação com implante zigomático estava balançando.


Na tomografia ficou nítido que a instalação do implante zigomático estava completamente fora do osso zigomático. Estava dentro da fossa infratemporal e o implante estava somente osseointegrado na fina cortical da parede posterior do seio maxilar.






Veja que cirurgião que operou o caso procurou seguir exatamente a técnica de Stella, seguiu exatamente o posicionamento do slot no pilar zigomático, mas essa referência gerou um péssimo posicionamento do implante – a roleta russa veio à tona.



O tratamento nesses casos é a remoção de todos os implantes e instalação de novos implantes zigomáticos com o devido planejamento e execução, colocando os implantes na máxima disponibilidade ósseo no corpo do zigoma.





Um erro básico que muitos cirurgiões cometem é se preocuparem em demasia com a ancoragem do implante zigomático na região do rebordo alveolar ou parede anterior do seio maxilar.


Mesmo com a ancoragem do implante zigomático nessa região, essa ancoragem é pequena, na maioria das vezes desprezível se comparada a possibilidade de ancoragem óssea do implante zigomático no corpo do osso zigomático.

A Técnica de Stella passa essa falsa sensação ao cirurgião, onde a preenchimento do slot pelo implante nos dá uma sensação de aumento de ancoragem, o que nem sempre é verdade.


Acreditar que o Slot vai te conduzir sempre para a região de máxima disponibilidade óssea no corpo do zigoma é como acreditar que você pode sempre instalar implantes de 7mm na região posterior da mandíbula porque você leu um revisão que dizia que a distância média do canal mandibular até o topo da crista é 8mm. Você iria acertar em alguns casos e errar em outros. Utilizando a Técnica de Stella você está fazendo o uso dessa mesma forma de pensar.


O mais importante, e que precisa ser repetido sistematicamente é que a anatomia da região zigomaticomaxilar é extremamente variável entre os indivíduos e até mesmo no mesmo indivíduo. Seguir receita de bolo ao instalar o implante zigomático é como brincar de roleta russa.

Não é raro a instalação de um implante totalmente extra maxilar de um lado e a posição do implante do lado oposta obedecer a um posicionamento completamente diferente.


A posição ideal do implante zigomático é definida levando em consideração dois fatores:


1) posição do cabeça do implante na região do rebordo residual e em relação a emergência do parafuso protético.

2) área de máxima disponibilidade óssea no corpo do zigoma


Quando esses dois fatores são considerados, fica nítido que não é possível a escolha pessoal de uma técnica padronizada, seja lá qual for, mas sim a anatomia e a oclusão do paciente.


É muito fácil dar aula teórica de implante zigomático se pautando apenas em teoria. Porém, na prática, as coisas são completamente diferentes.


O cirurgião aprende a técnica do Slot e na sua primeira cirurgia de implante zigomático ele ancora o implante com uma ótima inserção óssea e alto torque. Passa acreditar que descobriu o caminho das pedras, que aprendeu a técnica infalível e que de agora em diante é só seguir a mesma técnica e tudo acabará bem.


Vai para a segunda cirurgia, segue a mesma técnica e sua perfuração cai completamente na fossa infratemporal e a ansiedade se instala.


Nesse momento ele não sabe mais o que fazer pois sua técnica infalível se provou falível para o caso em questão. Adivinha como eu aprendi isso? Passando por tudo isso. Foi aí que o conceito ZIGOMA 2.0 começou a ser desenvolvido.


É dessa forma que a maioria dos cirurgiões desistem do implante zigomático pois acreditam que é difícil e “pouco previsível”. Na verdade são vítimas de um processo de ensino deficiente de implante zigomático.


Por isso que acreditamos tanto na necessidade de ampliar a forma de raciocínio do cirurgião em se tratando de implante zigomático.


É fundamental não se apegar a dogmas, técnicas que se baseiam em distancias médias ou fórmulas prontas. É claro que planejar em software 3D é mais difícil, dá trabalho e leva tempo.


É muito mais fácil seguir uma fórmula pronta.


Porém a instalação de implante zigomático é um dos procedimentos mais avançados da implantodontia e exige que seja encarado como tal, do contrário, estamos brincando de roleta russa. E como sabemos, mais sedo ou mais tarde, na roleta russa sempre o pior em algum momento virá, é só uma que


REFERENCES

(1) Stella JP, Warner MR. Sinus slot technique for simplification and improved orientation of zygomaticus dental implants: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 Nov-Dec;15(6):889-93. PMID: 11151591.




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