fernando giovanella implante zigomatico.

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Iniciando em Implantes Zigomáticos - Parte III



Por que aprender operar implante zigomático tem sido tão difícil? A resposta esta na curva de aprendizado, que é única e árdua.

A curva de aprendizado dos implantes zigomáticos

Eu aprendi a operar implante zigomático da forma mais difícil possível. Errando. Lembro de um dos 1os. casos que operamos, em conjunto com um colega que também estava iniciando. Fizemos um caso bimaxilar com implante zigomático superior sob anestesia geral, levamos quase 12 horas para terminar a cirurgia! Fruto de um treinamento superficial e o principal: sem um método objetivo de planejamento. Como qualquer outra habilidade que você está adquirindo, existe o que chamamos de curva de aprendizado. Você geralmente imagina que a curva de aprendizado irá obedecer ao padrão abaixo. Conforme o tempo vai passando ela vai progressiva e linearmente aumentando. Outro ponto a ser observado é a sua motivação. Sempre que você se depara com a possibilidade de aprender algo novo você fica motivado para adquirir esse novo conhecimento. Você espera que sua motivação permaneça sempre em alta à medida que o seu aprendizado vai aumentando.

curva de aprendizado implante zigomático

O que acontece na prática é que a sua curva de aprendizado terá um desenho semelhante a esse:

No começo você tem o conhecimento introdutório e você passa de uma hora para outra de um ponto onde, não sabe quase nada, para um ponto onde você tem uma visão básica inicial. Quando inicia a prática com o treinamento padrão que você teve, o qual vamos chamar de conceito ZIGOMA 1.0, você terá muito esforço e pouca evolução. E isso acontecerá por um bom tempo em implante zigomático.

Você pode se sentir desorientado na anatomia local; você pode tentar perfurar e cair na fossa infratemporal; as experiências e situações vividas em um dado paciente não se aplica em outro pois a anatomia é extremamente variável; sua cirurgia demora bastante. Com o tempo você começa a melhorar sua técnica e você consegue ver os seus resultados e sua evolução. Porém, mesmo com certa experiência, vamos encontrar casos mais difíceis, principalmente nos casos de implantes zigomáticos duplos em pacientes com o rosto pequeno onde você não tem muita margem para errar. Se você colocar o primeiro implante em uma posição errada você não tem espaço para colocar o segundo implante. E a motivação? Você espera que ela permaneça sempre em alta, mas isso não ocorre na prática. Após as primeiras cirurgias e dificuldades técnicas, sua motivação tende a despencar. É aqui que a maioria desiste. Implante zigomático não é para mim, implante zigomático é muito difícil, vou voltar a fazer enxerto ósseo que é melhor e blablabá. Aqueles que ultrapassam essa fase de muito esforço e pouco resultado, após um certo tempo, voltam a ter motivação e logo a curva de aprendizado se eleva. O objetivo do método ZIGOMA 2.0 é diminuir essa curva de aprendizado e manter a motivação sempre em alta.

Apesar das oscilações, a curva da motivação nunca cai a ponto de você desistir. Talvez você esteja se questionando, mas o que é esse método? Como funciona? Como é possível reduzir a curva de aprendizado? Como posso de fato a aprender implante zigomático? Veremos isso na sequencia. Como aprender e como NÃO aprender implantes zigomáticos Conforme veremos adiante, as cirurgias de implante zigomático têm sido realizadas mediante o julgamento transcirúrgico do cirurgião. O local exato da perfuração inicial tem sido definido de acordo com o seu “feeling cirúrgico”. A pergunta mais importante é: como se ensina isso aos iniciantes? Não se ensina! Mas fique tranquilo, depois que você operar uns mil casos você vai aprender. Enfim, muita gente ensina implante zigomático, mas poucos cirurgiões aprendem implante zigomático. Antes de explicarmos como se aprende implante zigomático vamos ver algo tão ou até mesmo mais importante. Vamos ver como NÃO se aprende implante zigomático. Não se aprende implante zigomático sendo corajoso. Fazendo uma analogia com cirurgia ortognática. Se você for corajoso e simplesmente começar a fazer osteotomia Le Fort I você não irá aprender cirurgia ortognática. O planejamento é de extrema importância. No implante zigomático é a mesma coisa (você só irá constatar isso de fato após ler este livro até o final). O cirurgião corajoso pode ter complicações graves. É preferível ter um aluno medroso do que um aluno com excesso de confiança. O aluno medroso é cauteloso, prudente e se preocupa com o planejamento prévio. Esse será o cirurgião que terá os melhores resultados com implante zigomático. Acreditando que basta operar bastante Tem muita gente que faz cirurgias de implante zigomático a bastante tempo e aprenderam na tentava erro. Eu também operei assim durante muito tempo, porém, passamos alguns apuros durante algumas cirurgias. As diferenças anatômicas são muito grandes entre um paciente e outro. Não é possível memorizar algumas referências lineares e utilizar isso como referência objetiva e reprodutível em todos os casos. Não é porque você operou 10 casos e outro cirurgião operou 40 casos que esse cirurgião necessariamente opera melhor do que você. No implante zigomático você precisa aprender o máximo com cada caso. No pré, no trans e no pós-operatório. O aprendizado é mais qualitativo do que quantitativo. Você precisa aprender a identificar e antever os nuances de cada caso e iremos aprender isso ao longo desse livro. Vendo post em rede social Hoje é muito comum o compartilhamento de casos em grupos de Facebook. O cirurgião faz meia dúzia de casos, sofre um monte em alguns deles, tem uma série de dificuldades técnicas, seleciona o melhor dos casos e coloca nas redes sociais com a descrição - mais um caso de implante zigomático instalado - foto dos implantes instalados. Qual o aprendizado que ela passa nesse post? nenhum. Apenas está mostrando os implantes instalados, mas como ele fez para instalar ele não relata, até porque as vezes ele não tem nenhum método. Foi tudo no feeling e na intuição. Enfim, apenas ficar vendo fotos de implantes zigomáticos instalados não vai te ensinar a fazer implante zigomático. Lendo livros ou artigos publicados até o momento. Te faço um desafio. Leia todos os artigos e livros de implante zigomático publicados até aqui e na sequencia e te darei uma tomografia de uma maxila atrófica e eu vou te pedir para planejar objetivamente o caso. Você não conseguirá. É exatamente o oposto que veremos nesse livro. Veremos um método de planejamento objetivo e reproduzível. Estudando anatomia Existem vários trabalhos que medem espessura do zigoma em centenas de crânios1,2, relação com amaxila e por aí vai. Esses trabalhos não te dão um roadmap para a instalação do implante zigomático. Pense nesse exemplo. Imagine que você leu um artigo que fala que a distância média do canal alveolar inferior até a crista do rebordo é 8mm. Você colocaria sempre um implante de 7mm em todos os seus pacientes por conta desse dado? Certamente não. Você vai avaliar tomograficamente a região do implante, ou seja, você não está dando a mínima paraos trabalhos de distância média, você está individualizando seu planejamento. Em se tratando de implante zigomático é a mesma coisa, só que elevado ao quadrado. Distâncias médias não são referências confiáveis para nada em implantodontia Fazendo um hands on em modelos pré-fabricados Em alguns países para poder adquirir os implantes zigomáticos você precisa fazer um curso de credenciamento com a empresa que vende os implantes. Esse treinamento hands on é válido para você aprender a utilizar o kit cirúrgico, entender as brocas e componentes do kit, porém, você operar esses modelos e achar que isso te deu treinamento suficiente para você ir operar pacientes é um erro grave. Assistindo uma cirurgia demonstrativa Muitas vezes você está vendo o que o cirurgião está fazendo, mas não consegue ter as percepções táteis do que está sendo feito. Você apenas está acompanhando um caso clínico, com uma situação anatômica dentre várias possíveis. O que você viu certamente não será igualmente reproduzido no próximo caso. Hard work Vou fazer inúmeros casos até aprender. Fazer errando. Essa foi a forma que eu aprendi, através do hard work. Essa forma também dá certo, mas certamente não é a forma mais inteligente de aprender. Não é hard work mas sim smart work. Existe um caminho. Um roadmap que você vai conhecer agora. Se eu estivesse começando hoje eu gostaria de aprender de uma forma mais rápida e assertiva. É exatamente isso que veremos na sequencia.

O "Smart Roadmap" para aprender implante zigomático

Existem várias formas de você aprender implante zigomático. Vou compartilhar um caminho totalmente diferente do que eu percorri. Eu poderia dizer que este é o melhor caminho, porém, eu prefiro que você conheça e depois tire suas próprias conclusões. Existem 5 passos, que, se forem seguidos nesta ordem, fará com você tenha uma substancial redução na sua curva de aprendizado. Passo 1 - Entender e dominar a Técnica All-on-4 Se você fez no passado implante zigomático para paciente que não queriam enxerto ósseo e você não entendia o conceito All-on-4 você fez muito implante zigomático. Conforme já explicado previamente, podemos dizer que atualmente por volta de 70% dos casos de maxila desdentada total serão resolvidos com a Técnica All-on-4 Standard (implantes convencionais angulados). O conceito All-on-4 é simples e ao mesmo tempo sofisticado. Os conceitos teóricos são facilmente entendidos mas para adquirir confiança e segurança é somente fazendo. É mais difícil para quem já faz implante a mais tempo aprender pois esses cirurgiões passaram a vida inteira instalando implantes os mais paralelos possíveis entre dentes e implantes adjacentes. Se sentem extremamente desconfortáveis tendo que angular implantes. Já quando ensinamos a técnica para alunos que estão em formação, percebemos que a resistência em aprender é muito menor. Dominar a técnica All-on-4 é condição sine qua non para se ter propriedade em quando indicar o implante zigomático. Lembre-se: o paciente em primeiro lugar. Se podemos resolver com técnicas menos invasivas e mais simplificadas assim o faremos. Tamanha a importância desse passo 1 que o próximo capítulo será totalmente destinado a esse conceito, de forma direta e objetiva. Passo 2 - Entender a abordagem ZIGOMA 1.0 Vamos avaliar e você vai entender as limitações dos estudos em cadáver e suas respectivas conclusões baseadas em distâncias médias. A forma tradicional de ensino de anatomia genérica, com diagramações generalistas muito pouco contribuem no entendimento e no posicionamento transcirúrgico dos implantes zigomáticos. Nesse conceito, muitas vezes o treinamento pode ser restrito a cirurgias de modelos padronizados que tentam simular a realidade anatômica, mas nem de longe atingem tal feito. Tais manobras tem sim sua validade como treinamento inicial mas não promovem um treinamento suficiente. Você vai entender as técnicas cirúrgicas publicadas até o momento, como a técnica de Brånemark, Stella, Exteriorizada e ZAGA. Vamos entender os nuances de cada técnica e fazer uma análise crítica de cada uma delas. Será que posso escolher a que eu quiser ou isso depende de cada caso? Essas técnicas me dizem exatamente onde devo fazer minha perfuração inicial? Vamos entender essas limitações do modo com o implante zigomático tem sido ensinado. O modelo de aprendizado ZIGOMA 1.0 é sustentado em um alto volume de cirurgias, intuição cirúrgica, muita tentativa e erro e uma árdua e lenta curva de aprendizado. Por conta disso, muita frustraçãoe até mesmo desistência em utilizar e aprender a técnica. Não estou dizendo que é ZIGOMA 1.0 ou ZIGOMA 2.0, é importante aprender o conceito 1.0 porque o ZIGOMA 2.0 abraça e integra o ZIGOMA 1.0.



Passo 3 - Entender a abordagem ZIGOMA 2.0


Nessa fase você vai entender a visão contemporânea do implante zigomático. Mas afinal, o que é o ZIGOMA 2.0? De forma sintética podemos dizer que é um método de aprender, fazer e ensinar implantes zigomáticos de forma objetiva. É saber quando indicar um implante zigomático com extrema propriedade e realizar a cirurgia com referências objetivas através do Protótipo Virtualmente Operado (mais detalhes a diante).


Vamos aprender a individualizar o planejamento e principalmente entender a anatomia e o posicionamento do implante zigomático tridimensionalmente. Poderemos antever várias questões de extrema relevância, como a relação do rebordo alveolar com o osso zigomático, a relação com o seio maxilar, onde poderemos já antever se em certa situação será possível ou não que o implante zigomático fique totalmente fora do seio maxilar.


Imagine você chegar para o seu paciente com sinusite crônica e dizer pra ele que, em virtude da anatomia maxilo-zigomática dele, os implantes dele serão posicionados em ótima relação do rebordo e ficarão totalmente externos ao seio maxilar. Esse que é o grau de planejamento que conseguiremos realizar.


Vamos entender que a topografia externa do campo cirúrgico, sob o ponto de vista do cirurgião, muitas vezes não corresponde a máxima disponibilidade óssea do corpo do zigoma. Algumas vezes o abaulamento ósseo esconde apenas o teto do seio maxilar, ou seja, é oco e não ancora o implante. Já no conceito ZIGOMA 2.0 vamos aprender a estabelecer onde está a máxima disponibilidade óssea na região do osso zigomático e, a partir daí, posicionar nosso implante zigomático na melhor posição em relação ao rebordo alveolar e emergência protética.


Para exemplificar o quão subjetivo tem sido o planejamento de cirurgia de implante zigomático. Faça o seguinte. Apresente uma tomografia com o pdf dos cortes tomográficos a um cirurgião que trabalha com implante zigomático e pergunte a ele o que ele planeja em relação a posição dos implantes. É bem provável que ele falará algo extremamente subjetivo, algo como: vamos colocar os implantes zigomáticos um pouco mais exteriorizado, mas não existe nenhum planejamento preciso, não existe um método de planejamento que te de um caminho claro de onde os implantes serão instalados.