• Fernando Giovanella

Fratura de Zigoma Durante a Instalação de Implante Zigomático

Durante a osteotomia para a instalação do implante zigomático o cirurgião precisa triangular sua visão levando em consideração a posição do implante zigomático na região do rebordo alveolar, a relação com estruturas nobres (como cavidade orbitária e nervo infraorbitário) e a posição ideal no região do corpo do zigoma.


Após o descolamento mucopeosteal total a topografia óssea muitas vezes nao nos dá referências precisas de onde estará essa máxima disponibilidade do osso no região do corpo do zigoma. Não raramente, a perfuração adentra imediatamente o seio maxilar e mantendo esse direcionamento podemos invadir a fossa infra-temporal sem que que o osso zigomático seja perfurado.


Usando o julgamento transcirúrgico da topografia externa da região zigomático maxilar podemos optar por termos um posicionamento “mais seguro”, posicionando o implante zigomático mais externo em relação ao corpo do zigoma. Isso antecipa a saída do implante no corpo do zigoma, tornando-a mais facilmente identificável e evitaria a entrada do implante na fossa infratemporal.


Porém essa abordagem pode nos levar a um grande problema que é a fragilização excessiva da cortical externa do corpo do zigoma.

Já tive casos onde onde um trinca nessa cortical, porém o implante continuou estável e a carga imediata foi mantida com sucesso. Porém tive um caso onde o pior aconteceu. Fratura total da cortical externa e o implante zigomático ficou totalmente sem ancoragem.

Situações como essa podem acontecer em qualquer caso, mesmo quando o osso zigomático é volumoso. Basta fazer a osteotomia posicionada mais para região externa e fazer o orifício da osteotomia bem menor que o diâmetro do implante zigomático.

Casos onde o osso zigomático é fino, mesmo com a posição do implante equidistante das corticais interna e externa, a fragilidade da cortical externa é inevitável. Em tais situações nosso planejamento deve antever essa condição e precisamos adequar nosso planejamento para manter a cortical externa mais robusta evitando sua fragilização e possível fratura.


Adivinha como eu descobri isso? No caso abaixo.

Nesse caso, a paciente de baixa estatura e apresentava um osso zigomático extremamente fino. No planejamento virtual prontamente ficou evidente a complexidade do caso, onde seria necessário a instalação de 4 implantes zigomáticos (Allon4 Zigoma). A diâmetro dos implantes foram reduzidos para o tamanho da broca inicial do kit de implante zigomático.

Tamanho dos implantes reduzidos para o tamanho das brocas



Após a instalação adequada dos implantes no modelo virtual 3D, mantendo a idéia original de mantermos o implante zigomático posicionado de maneira equidistantes das corticais interna e externa do zigoma fica nítido a percepção de que teríamos um remanescente ósseo extremamente delgado após as osteotomias e instalação dos implantes.



Protótipo virtualmente operado



Antecipação da dificuldade cirúrgica no protótipo

Imediatamente após o término da osteotomia, pude perceber o desafio (e o problema) que eu estava prestes a ter que encarar para instalar esse implante zigomático. Comecei a instalação com o máximo de cuidado para identificar qualquer aumento súbito no torque de instalação para evitar compressão nas corticais. A medida que o implante zigomático ia sendo instalado, eu ia fazendo um movimento de contra torque para o próprio implante funcionar como se fosse um macho de rosca. Dessa forma, eu poderia ter um melhor controle do torque de inserção.


Quando faltava por volta de uns 5 mm para o inserção total do implante, eis que ocorre o que eu mais temia. Fratura total da cortical externa do corpo do zigoma e desestabilização total do implante. - Fiquei lateralmente com o implante na mão.

Segmento do zigoma fraturado


O segmento ósseo da cortical externa do osso zigomático foi completamente destacado, assim como destacamos bloco ósseo da região do ramo mandibular.

Diante dessa situação vem o questionamento - o que fazer? Fixar o segmento com microplacas e parafusos, abortar o procedimento?

Apesar dessas terem sidos meus primeiros pensamentos, o 3a. Idéia foi qual eu resolvi adotar. Reinstalar o implante zigomático atravessando a fossa infratemporal.



Implantes zigomáticos instalados

Com a perfuração mais interna do que a anterior a broca transfixou a fossa infratemporal. Durante a passagem da broca nessa região é normal notarmos algum grau de trepidação dos tecidos moles faciais, pois a broca está sendo acionada através do músculo, fáscia e tecido gorduroso. Tais segmentos destes tecidos podem inclusive ficarem aderidos nos sulcos da broca após sua remoção.

Após passar por esta região, a broca inicia a perfuração em uma região mais posterior do osso zigomático, indo em direção ao arco zigomático. Apesar de ser algo possível em situações extremas, tais situações não as ideias, pois existe uma diminuição substancial na quantidade de inserção óssea no implante zigomático, o que pode levar a uma perda importante no torque de inserção.

É importante notar que quanto mais para anterior a cabeça do implante zigomático é posicionada maior é a tendência de aumentarmos a ancoragem no osso zigomático pois mais de anterior para posterior ao longo do zigoma será a osteotomia.

A ancoragem aconteceu, porém, como esperado, com um torque muito abaixo do que o normal para uma cirurgia de implante zigomático. Esse foi um dos raros casos de implante zigomático no qual eu optei por sepultar os implantes e aguardar 3 meses. Após esse período os implantes foram reabertos a e prótese foi finalizada sem nenhum intercorrência.


Implantes zigomáticos instalados

Qual a lição dessa caso?

Em se tratando de implantes zigomáticos finos, devemos sempre fazer um planejamento para que possamos manter ao máximo a integridade da cortical vestibular. Mesmo quando existe uma espessura adequada de osso, podemos deslocarmos ligeiramente para cortical interna a posição do nosso implante zigomático.

De maneira prática pense da seguinte forma.

Um posicionamento equidistante ou mais para cortical externa pode levar a uma fratura da cortical externa, e você pode perder completamente a inserção do implante e ter que fazer nova fresagem em uma posição possível mas não ideal, mantendo os implantes nas corticais mais próximas do inícios do arco zigomático.

Porém, com um posicionamento mais deslocado para a cortical interna, o que irá acontecer na pior das hipóteses? O implante pode passar parcialmente através da fossa infratemporal e voltará logo em seguida para o corpo do zigoma. Isso promoverá uma ancoragem em 4 corticiais e o alto torque será mantido.

Qual é a chance de você entender esse conceito sem utilizar planejamento virtual 3D? Zero.

O planejamento virtual permite você entender a complexidade e a individualidade de cada caso. Isso faz com que o seu entendimento do zigoma e das percepções cirúrgicas aconteçam de maneira muito rápidas. Esse conceito que você acabou de conhecer poderia levar anos ou até décadas de prática para que você entendido na prática, mas com o planejamento virtual isso fica muito claro desde a sua primeira cirurgias. Por isso que sempre digo. Passe mais tempo planejando seus casos de implante zigomático. Saiba exatamente onde será a sua osteotomia, utilizando os protótipos de forma inteligente.

As ferramentas estas e o conhecimento estão disponíveis. Basta investir um pouco de tempo e dedicação que os resultados certamente valerão a penas, não só para o cirurgião mas principalmente para os pacientes.


Caso isso faça sentido para você dê uma olhada no método ZIGOMA 2.0 - A Nova Era dos Implantes Zigomáticos